Anda di halaman 1dari 1

POLINDES LELA POLINDES LELA

Jln. Raya Lela No…………….. Jln. Raya Lela No……………..


Telp………………….. Kode Pos 86161 Telp………………….. Kode Pos 86161
NO.RM : TGL : NO.RM : TGL :

POLI POLI
POLI KIA B/L POLI KIA B/L
UMUM UMUM
NIK : NIK :
TTL : TTL :

Diagnosa : Diagnosa :
R/ R/

NAMA : NAMA :

UMUR : L/P BB: UMUR : L/P BB:

KK : KK :

ALAMAT : ALAMAT :
GRATIS/BAYAR/ASKES/JAMKESMAS/JAMKESDA/MANDIRI/SKTM GRATIS/BAYAR/ASKES/JAMKESMAS/JAMKESDA/MANDIRI/SKTM
NO. NO.

POLINDES LELA POLINDES LELA


Jln. Raya Lela No…………….. Jln. Raya Lela No……………..
Telp………………….. Kode Pos 86161 Telp………………….. Kode Pos 86161
NO.RM : TGL : NO.RM : TGL :

POLI POLI KIA B/L POLI POLI KIA B/L


UMUM UMUM
NIK : NIK :
TTL : TTL :

Diagnosa : Diagnosa :
R/ R/

NAMA : NAMA :

UMUR : L/P BB: UMUR : L/P BB:

KK : KK :

ALAMAT : ALAMAT :
GRATIS/BAYAR/ASKES/JAMKESMAS/JAMKESDA/MANDIRI/SKTM GRATIS/BAYAR/ASKES/JAMKESMAS/JAMKESDA/MANDIRI/SKTM
NO. NO.

Anda mungkin juga menyukai