LANSIA DGN KONSELING

KEMANDIRIAN PEMERIKSAAN LAB DARAH PENGOBATAN

BLN KELAINAN/GANGGUAN LANISA
TGL SEX + UMUR BB
NAMA LANSIA TD TB LP IMT NIK
(kg)
GOL. KOLESTE GGN G.TELIN
NO L P A B C AU GD GG GK B L S DIOBAT RJK
DRH ROL MATA GA
 REKAPITULASI KUNJUNGAN LANSIA
BULAN :
DESA :

USIA ANTRO LAB.

RIW. PENYKT RIW. PENYAKT MEROKO ALKOHO DIOBATI/
NO NAMA NIK ALAMAT TD DIAG.
KEL PRIBADI K L RJK

L P BB TB LP GD KOL AU
BULAN :
DESA :
UMUR PEMERIKSAAN
NO NAMA TTL NIK
L P TB BB LP TD
 SPESIFIKASI JKN BULAN : ______________

TAHUN : ______________

PUSTU/POLINDES/POSKESDES: ___________________

NO
JK JK KUNJUNGAN
TANGGAL NAMA PENDERITA NAMA KK UMUR NO. KARTU NO. NIK BB TB LP TD KELUHAN DIAGNOSA TERAPI
L P B L
 DATA DASAR WARGA USIA 15 TAHUN KE ATAS
DESA :
Tahun :
SEX + UMUR
NO NAMA RT/DUSUN NIK NO. BPJS
L P
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA PUSKESMAS LENGKOSAMBI
KABUPATEN NGADA
PUSKESMAS/PUSTU/POLINDES :
BULAN :
TAHUN :
KUNJUNGAN MENURUT GOLONGAN UMUR (TAHUN)
No NAMA PENYAKIT 0-7 hr 8-28 hr < 1 thn 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Jml.
Hipertensi
1 Jumlah Kunjungan
Meninggal
Penyakit Jantung Koroner
2 Jumlah Kunjungan
Meninggal
Diabetes Melitus
3 Jumlah Kunjungan
Meninggal
Obesitas
4 Jumlah Kunjungan
Meninggal
Penyakit Tiroid
5 Jumlah Kunjungan
Meninggal
Stroke
6 Jumlah Kunjungan
Meninggal
Asma
7 Jumlah Kunjungan
Meninggal
PPOK
8 Jumlah Kunjungan
Meninggal
 Osteoporosis
9 Jumlah Kunjungan
Meninggal
Penyakit Ginjal Kronis
10 Jumlah Kunjungan
Meninggal
Tumor Payudara
11 Jumlah Kunjungan
Meninggal
Retinoblastoma
12 Jumlah Kunjungan
Meninggal
Leukimia
13 Jumlah Kunjungan
Meninggal
Lesi Pra Kanker Leher Rahim
14 Jumlah Kunjungan
Meninggal
Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas
15 Jumlah Kunjungan
Meninggal
Cedera Akibat KDRT
16 Jumlah Kunjungan
Meninggal
Cedera Akibat Lain
17 Jumlah Kunjungan
Meninggal
PUSKESMAS/PUSTU/POLINDES :
BULAN :
TAHUN :
Umur PEMERIKSAAN
No Nama TTL NIK
L P TB BB LP TD
 VAKSINASI
NAMA KK DAN ANGGOTA UMUR METODE KB JENIS RUMAH JENIS WC
NO TTL NO. KK NO. NIK NO. KIS/BPJS COVID-19 ALAMAT KET
KELUARGA

L P S Pil I KB A P SP D LA A Ple Cem I II

Ket: S : Suntik I : Implan
P : Permanen A : Acian
SP : Semi Permanen Ple : Plengsengan
D : Darurat Cem : Cemplung