RM 01

PUSKESMAS SENAKEN

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : NO HP : - -

ALAMAT : Jl. Gg. AGAMA

RT / RW : / NO : NAMA KK :

Desa : PERKERJAAN :

TGL LAHIR : / / STATUS : MENIKAH / BELUM MENIKAH / . . . . . . . . . . . . . .

UMUR : th / bln / hari

JENIS KELAMIN : L / P

NAMA AYAH / SUAMI : UMUR : th

NAMA IBU/ ISTRI : UMUR : th

NO JAMINAN KESEHTAN : MANDIRI / APBD / APBN / . . . . . . .

KETERANGAN :
RIWAYAT ALERGI :

RIWAYAT OPERASI :

TGL dan Jam

Anamesa dan Pemeriksaan fisik Diagnosis Planing (Terapi-Tindakan-Edukasi-Kontrol-Rujukan) Paraf Petugas
Kunjungan

MEDICAL RECORD
75500
75500
 NO
PROP/KAB/KEC/DESA

NAMA BALITA
POSYANDU/TGL KEGIATAN

TGL LAHIR
:
:

UMUR

BB/TB
JANUARI

KETERANGAN
TULIP / 06

UMUR

BB/TB

VIT-A
FEBRUARI

KETERANGAN

UMUR

BB/TB
MARET

KETERANGAN
KALTIM/ PASER / TANAH GROGOT / SENAKEN

UMUR

BB/TB
APRIL

KETERANGAN

UMUR
MEI

BB/TB

KETERANGAN

UMUR
JUNI

BB/TB

KETERANGAN

UMUR
JULI

BB/TB
PEMANTAUAN PENIMBANGAN BALITA TAHUN 2020

KETERANGAN

UMUR

BB/TB
AGUSTUS

VIT-A

KETERANGAN

UMUR

BB/TB
SEPTEMBER

KETERANGAN

UMUR

BB/TB
OKTOBER

KETERANGAN

UMUR

BB/TB
NOVEMBER

KETERANGAN

UMUR

BB/TB
DESEMBER

KETERANGAN
NAMA PASIEN :

NOMOR REKAM MEDIS : - -

TGL dan
Jam Anamesa dan Pemeriksaan fisik Diagnosa Planing (Terapi-Tindakan-Edukasi-Kontrol-Rujukan) Paraf Petugas
Kunjungan

MEDICAL RECORD