NO

RM

KLINIK ASIKI
REKAM MEDIK
PT.TUNAS SAWA ERMA
RAWAT JALAN

NAMA : RIWAYAT ALERGI

TANGGAL LAHIR / UMUR 1.
JENIS KELAMIN : Lk / Pr 2.
BAGIAN : 3.
ALAMAT / NO. HP : 4.
NO. BPJS : 5.

Hari Nama &

Keluhan/Pemeriksaan Fisik Diagnosa Terapi/ Tindakan
Tgl Jam Paraf
 Hari Nama &
Keluhan/Pemeriksaan Fisik Diagnosa Terapi/ Tindakan
Tgl Jam Paraf
 SUMMARY LIST
KLINIK ASIKI
NO : 01 / SIK / BD / 2008
PT. TUNAS SAWA ERMA - ASIKI
Distrik Jair Kabupaten Boven Digoel-Papua
KLINIK ASIKI
PT. TUNAS SAWA ERMA RESUME RAWAT JALAN

Alergi Rawat Inap - Operasi

Nama Pasien : Umur : Jenis Kelamin :

NO. RM :
Lk / Pr

Alamat tetap lengkap Telp / HP :

:
Kelurahan : Kecamatan : RT : RW : Kab. / Kota : Kebangsaan :
Indonesia
Tgl Lahir : Tempat Lahir Agama : Suku :
- -
No. KTP / NPP : Jenis Pembayaran :
Umum / KPS / JKN-KIS / BPJS / Lain-lain :.............................., NO :
Pekerjaan : Alamat lengkap pekerjaan : Status Perkawinan:
K / TK / C / J / D

Tanggal
No Diagnosis ICD Nama Jelas Pemeriksa & Paraf Obat-obatan / Jenis Pemeriksaan
Berkunjung
 Halaman :..................
Nama Pasien : Umur : Jenis Kelamin : NO. RM :
Lk / Pr

Tanggal
No Diagnosis ICD Nama Jelas Pemeriksa & Paraf Obat-obatan / Jenis Pemeriksaan
Berkunjung
 60
600000
300000