Permohonan Rekomendasi Izin Praktek Form-1

Tenaga Medis Dokter Umum / Dokter

Praktek Umum / Dokter Spesialis
Kepada Yth,
Ketua IDI Cabang Jakarta Selatan
Di Jakarta

Salam Sejawat,
Yang bertanda tangan dibawag ini, saya :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan *) NPA :
Dokter Spesialis :
Lulusan :
Tempat bekerja :
Alamat rumah :
RT/RW Telp. :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kotamadya :
Anggota IDI Cabang :

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Praktek Dokter, Praktek Umum/Dokter
Spesialis *) pada alamat :
1. Nama Saran pelayanan kesehatan :
Alamat :
RT/RW Telp. :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kotamadya :

2. Nama Saran pelayanan kesehatan :

Alamat :
RT/RW Telp. :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kotamadya :

3. Nama Saran pelayanan kesehatan :

Alamat :
RT/RW Telp. :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kotamadya :

Jakarta,
Hormat Saya,

( )
 Form-2

SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan *) NPA :
Alamat :

Menyatakan bahwa pada saat ini tidak sedang dalam pemeriksaan Majelis Kehormatan Etik
Kedokteran ( MKEK ) menjalani sanksi etik atau sanksi pidana, serta selama menjalankan praktek
dokter, akan mematuhi hal-hal sebagai berikut :

a) Baku profesi mutakhir dan tertinggi

b) Etika kedokteran sebagaimana tertuang dalam KODEKI

Demikian pernyataan ini saya buat buat dengan benar dan sungguh-sungguh dengan penuh
tanggungjawab berdasar sumpah dokter dan tradisi luhur kedokteran. Apabila pernyataan ini tidak
benar, saya bersedia rekomendasi izin praktek saya dicabut dengan sanksi pada pasal 22 Permenkes
No. 916/Menkes/Per/VIII/1997*

Jakarta,

Hormat Saya,

Materai

NPA.

NB :
*) Tenaga medis yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 7 dan atas pasal 13 ayat (1)
dikenakan sanksi administratif berupa pencabutan surat izin praktek sebagai berikut :
a) Untuk pelanggaran ringan, pencabutan surat izin selama-lamanya 3 bulan
b) Untuk pelanggaran sedang, pencabutan surat izin selama-lamanya 6 bulan
c) Untuk pelanggaran berat, pencabutan surat izin selama-lamanya 1 tahun
 Form-3

DAFTAR ISIAN REKOMENDASI SEJAWAT

Bagi : Teman Sejawat NPA :

1. Sejak kapan saudara mengenal sejawat, sejauh mana?

Jakarta,

Yang merekomendasikan

Nama :
NPA :
Alamat :

Telepon :
No. Izin Praktek :

Tanda Tangan :
 Form-4

PERNYATAAN KEANGGOTAAN IDI CABANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NPA :
Alamat rumah :
RT/RW Telp. :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kotamadya :

Menyatakan bahwa sesuai dengan domisili dan kepraktisan profesi maka bersama ini saya
menginginkan untuk terdaftar sebagai anggota IDI Cabang :

a) Jakarta Pusat
b) Jakarta Barat
c) Jakarta Utara
d) Jakarta Timur
e) Jakarta Selatan

Dengan demikian maka saya akan mematuhi ketentuan yang sesuai dengan AD/ART IDI dan
peraturan pelaksanaan lainnya sebagai anggota IDI Cabang tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh-sungguh dengan penuh tanggung
jawab berdasarkan sumpah dokter dan tradisi luhur kedokteran.

Jakarta,
Hormat Saya,

NPA.
 Form 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NPA :
Alamat rumah :
RT/RW Telp. :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kotamadya :

Menyatakan bahwa dengan sesungguhnya hingga saat ini saya hanya berpraktek yang telah
disebutkan pada Form isian bagian I. Apabila di kemudian hari ternyata saya melanggar ketentuan
melebihi dari 3 (tiga) tempat praktek rekomendasi izin praktek saya bersedia untuk dicabut.

Jakarta,

Hormat Saya,

Materai

NPA.