PENGADUAN KELUHAN, KONFLIK ATAU PERBEDAAN PENDAPAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Lk/P/r) Tanggal lahir :

Pekerjaan : NIK :

Alamat : No.HP :

Hubungan dengan pasien/Pasien Sendiri/Suami/Istri/Anak/Ayah/Ibu/lain-lain *)

Nama Pasien : (Lk/P/r) Tanggal lahir :

Pekerjaan : NIK :

Alamat : No.HP :

No. RM : Rawat Jalan Rawat Inap Kamar : Kelas :

Menyampaikan Keluhan/Saran/Kritik :

Tangerang, ......,........,...........

Pelapor Penerima Laporan

( ) ( )

Jl. Raya Serang Km 18,5 Ds. Bojong Cikupa Tangerang-Banten

Telp : (021) 5969145,59401289 Office/Fax : (021) 59401277,selarasrsiacikupa@yahoo.com
 PENANGANAN PENGADUAN PASIEN DAN KELUARGA

Melibatkan Pasien/Keluarga : Tidak Ya, Jika Ya dilanjutkan dengan pernyataan di bawah ini :

Pernyataan Pasien/Keluarga jika ada indikasi melibatkan keluarga :

1. Saya telah mendapatkan penjelasan dan klarifikasi mengenai keluhan yang saya ajukan kepada pihak Rumah Sakit
Ibu dan Anak Selaras

2. Saya telah memahami sepenuhnya solusi dan penyelesaian yang diajukan oleh pihak RSIA Selaras

3. Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan mendapat jawaban

Catatan :

Masalah yang memerlukan keputusan dan koordinasi dengan Manajemen Rumah Sakit Ibu Dan Anak Selaras,
diselesaikan sesuai dengan prosedur yang berlaku.

Tangerang,

Petugas Yang Menangani, Pasien/Keluarga

( ) ( )

Jl. Raya Serang Km 18,5 Ds. Bojong Cikupa Tangerang-Banten

Telp : (021) 5969145,59401289 Office/Fax : (021) 59401277,selarasrsiacikupa@yahoo.com