MR : 18

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

RSUD PRATAMA TOGEAN
Desa Wakai Kec. Una Una, E-mail:rsudmobilewakai@gmail.com

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Sebagai Diri sendiri / Suami / Isteri/ Ayah/ Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari

pasien :

Nama :

Tanggal lahir :

No. RM :

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa : ____________________

Telah menerima dan memahami informasi mengenai Dokter Penanggung Jawab Pasien

selama dirawat RSUD Pratama Togean.

Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter _______________________ sebagai

Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).

Demikian permintaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Wakai, .....................................................
Petugas, Saya Yang Meminta,

................................................. .................................................