Dr.

Efa Transiani
Jam Praktek Senin-Minggu Pukul 16.00-21 00 WIB
Jl. Perkembangan, Jorong Koto Ranah, Nagari Kurnia Selatan, Kec sungai
rumbai,
Kab. Dharmasraya HP : 082172768293
SURAT KETERANGAN SAKIT
NO: /DEF/SKS/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dokter :………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :…………………………………………………………………………………………………………
Umur :………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………………………………………………….
Setelah diperiksa ternyata yang bersangkutan dalam keadaan sakit, oleh karena
itu diberikan istirahat selama……………..(………………….) hari, terhitung mulai
tanggal………………..s/d…………………….., demikian surat keterangan ini di buat untuk
dapat dipergunakan seperlunya.
Sungai Rumbai,……………………..2024
Dokter yang memeriksa

(…………………………………………………..)
 Dr. Efa Transiani
Jam Praktek Senin-Minggu Pukul 16.00-21 00 WIB
Jl. Perkembangan, Jorong Koto Ranah, Nagari Kurnia Selatan, Kec sungai
rumbai,
Kab. Dharmasraya HP : 082172768293
SURAT RUJUKAN
NO : /DEF/SKS/2022 Sungai Rumbai, 2023
Lamp : Kepada Yth : Bagian ……………………
RSUD/RSU
Di………………………………………………..
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien :
Nama :……………………………………………………………………………………………………………………….
Umur :………………………………………………………………………………………………………………………..
Kelamin :………………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan diagnosa :………………………………………………………………………………………
Pengobatan yang telah di berikan :………………………………………………………………………………………
Mohon perawatan dan pengobatan selanjutnya atas bantuannya kami ucapkan terima kasih
DOKTER

(………………………………………..)
Informed consent
SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis kelamin (L/P) :
Umur/ Tgl Lahir :
Alamat :
No Hp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/sebagai orang tua
/suami/istri/anak/wali dari :
Nama :
Jenis kelamin (L/P) :
Umur/ Tgl Lahir :
Alamat :
No Hp :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis
berupa ………………………………………………………………………………………………………..
Dari penjelasan yang diberikan, telahh saya mengerti segala hal yang
berhubungan dengan penyakit tersebut, serta Tindakan medis yang akan
dilakukan dan kemungkinan pasca Tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan
yang diberikan.
Sungai Rumbai……………………….2023
Pelaksana Yang Membuat Pernyataan
Ttd Ttd

(……………………) (………………………………………)
 Praktek Dokter Umum
dr. Efa Transiani
NO.503/56/SIP-D/DPMPTSP/VI-2022
Jl. Perkembangan, Jorong Koto Ranah, Nagari Kurnia Selatan, Kec sungai
rumbai,
Kab. Dharmasraya HP : 082172768293

NO RM :

KARTU STATUS PASIEN

Nama Pasien : .............................................................................................

Tempat Tanggal Lahir :..............................................................................................

Jenis Kelamin :..............................................................................................
Pekerjaan :..............................................................................................
No Hp :..............................................................................................
Alamat :..............................................................................................
..............................................................................................

Tanggal Anamnesa/ Diagnose Therapy Paraf

Pemeriksaan Fisik
Tanggal Anamnesa/ Diagnose Therapy Paraf
Pemeriksaan Fisik
 Dr. Efa Transiani
NO.503/56/SIP-D/DPMPTSP/VI-2022
Jam Praktek Senin-Minggu Pukul 16.00-21 00 WIB
Jl. Perkembangan, Jorong Koto Ranah, Nagari Kurnia Selatan, Kec sungai
rumbai,
Kab. Dharmasraya HP : 082172768293

Tanggal :

R/

PRO :......................................................................
UMUR :......................................................................
BB :......................................................................
ALAMAT :......................................................................
 Dr. Efa Transiani
Jam Praktek Senin-Minggu Pukul 16.00-21 00 WIB
Jl. Perkembangan, Jorong Koto Ranah, Nagari Kurnia Selatan, Kec sungai
rumbai,
Kab. Dharmasraya HP : 082172768293

NO: /DEF/SKD/2022
SURAT KETERANGAN SEHAT
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan :
Tinggi badan :
Berat badan :
Tekanan darah :
Suhu :
Telah diperiksa Kesehatan badannya dengan hasil : BAIK/ TIDAK BAIK , untuk
keperluan……………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sungai rumbai,……………………………..2023

(dr Efa Transiani)