KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab. Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

PERNYATAAN KESANGGUPAN PELUNASAN BIAYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………..… P / L …..….

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………....
Alamat : ………………………………………………………………………....
KTP/SIM/Paspor : ………………………………………………………………………....
No. HP : ………………………………………………………………………....

Bertindak untuk : □ Diri Sendiri □ Istri □ Suami

Orang
□ Anak □ Tua □ Wali

Nama Pasien : ………………………………………………………..… P / L …..….

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………....
Alamat : ……………………………………………………………………….…
KTP/SIM/Paspor : ………………………………………………………………………....
No. Rekam Medis : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan pelunasan biaya dengan ketentuan sebagai berikut :
Tanggal Pelunasan :
Jumlah Pelunasan :
Keperluan Pembayaran :
Demikian pernyataaan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Donomulyo, ….…….………20......

Petugas, Saksi, Yang membuat pernyataan,

MATERAI

(……………………………) (……………………………) (…………………………………)

Nama Terang Nama Terang Nama Terang