DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH

UPTD PUSKESMAS TANJUNG RAMAN

Jalan. Lingkar Timur Kel. Tanjung Raman Kecamatan Prabumulih Selatan
Email : Puskesmastanjungraman@gmail.com

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : …………………………….Jam : ……………………
IDENTITASPASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : …………………………………………………………………….
Nama : ………………………..…………………………………………..
No. NIK : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : .............................................................................................
Agama : .............................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : Jalan ….………………………………………………………………………………
RT / RW ……………Kelurahan/Desa……….……………………………………..
Kecamatan ……………….…Kabupaten/ Kota …………………………………..
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : ……………………………………………………………………………………….
Status Pembiayaan : □ Umum□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / …………………….. )
No. Peserta : ………….……………………………………………………………