RM OBSTETRI (Hal 1-21, 23-25, 29-31)

Jln.Batuline, Kel.Bahoi, Kec.TagulandangTelp. 0432-330393 e-mail: rsud.tagulandang@gmail.
com
REKAM MEDIK PASIEN OBSTETRI

NOMOR RM : ……………………………
RSUD TAGULANDANG RMI.2.1
Jln.Batuline, Kel.Bahoi, Kec.Tagulandang
Telp. 0432-330393 e-mail: rsud.tagulandang@gmail.com
SURAT PENGANTAR RAWAT INAP

Mohon dirawat pasien :
Nama ………………………………………………
: No. RM : ……………………….
Tanggal Lahir ………………………………………………
: Umur : ……………………….
Pekerjaan ………………………………………………
: Jenis Kelamin : ……………………….
Diagnosis Awal ………………………………………………………………………………………………
:
………………………………………………………………………………………………
Jenis Jaminan : □ BPJS Kelas : ……… Nomor : ………………………………………
□ UMUM
□ LAIN-LAIN
Ruang Perawatan :Umum : □ Medical (Anggrek)
□ Surgical (Bougenville)
□ Obsgyn (Dahlia)
□ Pediatric (Bougenville)
Khusus : □ Isolasi (Anggrek)
□ ICU/NICU
Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) :

……………………………………………………………………………………………………………
Tagulandang, ………………/ ………………….../ …………………. Jam : …………………..WITA
Dokter RSUD Taguladang,
…………………………………………………….
Nama Jelas & Tanda Tangan
KONFIRMASI PETUGAS PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP (ADMISSION)
Saat ini, tanggal : ……………………. Jam : ……………… WITA Petugas Pendaftaran
Pasien bisa dirawat di ruang rawat : ………………………………
Kelas : …………………… Kamar Nomor : ……………………… …………………………………………..
Saat ini, tanggal : ……………………. Jam : ………………WITA Petugas Pendaftaran
Ruang rawat PENUH untuk :
□ VIP □ Kelas I □ Kelas II
□ Kelas III □ ICU/ NICU
Pasien bisa dirawat di ruang rawat :
Kelas : ……………………… Kamar Nomor : …………………… …………………………………………..
KARENA TEMPAT PENUH, MOHON SURAT INI DIKEMBALIKAN KEPADA DOKTER YANG
MERAWAT UNTUK MENDAPATKAN TINDAK LANJUT
Dokter,
Catatan :
□ Pasien akan dirujuk
□ Pasien tetap di IGD dengan surat pernyataan
…………………………………………..
□ Mohon untuk di daftarkan sebagai Pasien Daftar Tunggu/
Tgl : ………………………………….
Reservasi
Jam : ………………………... WITA
PENDAFTARAN RAWAT INAP

Nama Pasien : Nomor Rekam Medis :
Alamat : …………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………
Tanggal Pendaftaran : ………………… Jam : ………………WITA Ruang Rawat : ……………………
Dikirim/ Rujuk dari : …………………………………………………………………………
DATA UMUM PASIEN
Nama Pasien : …………………………………………………………………………
Nama Keluarga/ Marga : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Agama : □ Kristen Protestan □ Islam □ Katolik □ Hindu
□ Budha □ Kong Hu Cu □ Lain-lain
Alamat Tempat Tinggal :
Alamat Sesuai KTP : Jl. ………………………………………………… Lingkungan : ……………………
Kelurahan/ Kecamatan : ………………….…………………………………………
Kota : …………………………………………. Telp/ HP : …………………………
Suku Bangsa : ………………………………… Warga Negara : ……………………………..
Pendidikan : □ Tidak Sekolah □ Belum Sekolah □ TK □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Akademi □ S1 □ S2 □ S3
Pekerjaan : □ Pelajar/ Mahasiswa □Wiraswasta □ PNS □ Pensiunan
□ Pegawai Swasta □ Tidak Bekerja □ Profesional
Status Perkawinan : □ Belum Kawin □ Kawin □ Janda □ Duda
PENANGGUNG JAWAB
Nama Penanggung jawab : …………………………………………………………………………
Nama Keluarga/ Marga : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Hubungan dengan Pasien : □ Orang Tua □ Anak □ Suami/ Isteri □ Keluarga □ Teman □ Lain-lain
Agama : □ Kristen Protestan □ Islam □ Katolik □ Hindu
□ Budha □ Kong Hu Cu □ Lain-lain
Alamat Tempat Tinggal :
Alamat Sesuai KTP : Jl. ……………………………………… Lingkungan : ………………………….
Kelurahan/ Kecamatan : …………………………………………………………
Kota : …………………………………. Telp/ HP : ………………………………
Suku Bangsa : …………………………………… Warga Negara : ……………………………
Pendidikan : □ Tidak Sekolah □ Belum Sekolah □ TK □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Akademi □ S1 □ S2 □ S3
Pekerjaan : □ Pelajar/ Mahasiswa □ Wiraswasta □ PNS □ Pensiunan
□ Pegawai Swasta □ Tidak Bekerja □ Profesional
DATA EKONOMI
Cara Pembayaran : □ Tunai □ BPJS □ Asuransi Lainnya : ……………………………
□ Jaminan Kantor □ Fasilitas Karyawan
Nomor Kartu Jaminan Kesehatan : ……………………………………………
Tagulandang, …………………………………. Jam : ……………………WITA
……………………………………………………………..
(Nama dan Tanda Tangan Pasien/ Wali)
RINGKASAN PULANG
Nama Pasien : Tgl Lahir/ Umur : Lk / Pr
No. Rekam Medis : Ruangan :
Tanggal Masuk : ………………… Tanggal Keluar : ……………..…… Lama Dirawat : …………Hari
Cara MRS Status Perkawinan Cara Bayar Penanggung Jawab
□ Datang Sendiri □ Kawin □ Umum Pembayaran
□ Dikirim Oleh: …………… □ Belum Kawin □ BPJS No. Nama : …………………
□ Janda/ Duda …………….. Alamat : ……………….
□ Jaminan Lain No. HP : ……………….
Imunisasi Keadaan Saat Keluar Rumah Sakit Cara Keluar Rumah Sakit
□ BCG □ DT □ Membaik □ Diijinkan Pulang
□ DPT □ Campak □ Belum Sembuh □ Pulang Paksa
□ Polio □ Lainnya ……… □ Meninggal < 48 Jam □ Lari
□ Hepatitis □ □ Meninggal > 48 Jam □ Dirujuk Ke …………………
□ □ □ Lainnya ………………………….
Ruang Rawat : ………………………………………. Nomor Tempat Tidur : …………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) : dr. ……………………………………………………………….
Rawat Tim Dokter : 1. dr. ……………………………………… 3. dr. ……………………………………….…
2. dr. ……………………………… 4. dr. ………………………………………….
Keluhan Utama Saat Masuk

Kode ICD X / ICDM-9
Rumah Sakit
Diagnosis Masuk
Diagnosis Utama
Diagnosis
Akhir
Diagnosis Sekunder
Komplikasi
Prosedur Operasi
Tindakan Anasthesi
Penyebab Kematian,
(Jika Pasien Meninggal)
Pemeriksaan Fisik yang
bermakna
HASIL DATA PENUNJANG MEDIS (ELG. X-RAY, LAB, ECHO, USG, dll)
RSUD TAGULANDANG
PENGOBATAN SELAMA DI RUMAH SAKIT

Selama dirawat di RSUD Tagulandang, Sejak Tanggal ………….. Sampai dengan Tanggal …………….
Pasien telah diberikan obat dan dilakukan tindakan sebagai berikut :
PENGOBATAN PULANG
Obat – obatan Petunjuk Khusus
Kondisis Pulang
Instruksi Pulang Kontrol Tanggal : ………………………………………………………………………
Di : ………………………………………………………………………
Diet
Latihan
Edukasi
Segera kembali ke Rumah Sakit langsung ke Gawat Darurat, bila terjadi : …………………………………
Dokter Penanggung Dokter Jaga, Yang menerima,

Jawab Pasien, Tanggal ….……….…
Jam :……..…… WITA

………………………… …………………………… …………………………
Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama
Lengkap Lengkap Lengkap
Keterangan :
1. Asli untuk arsip Rekam Medis
2. Untuk Pasien (Copy)
3. Untuk perusahaan Asuransi/ Penjamin (Copy) : BPJS dan Asuransi Lainnya
RSUD TAGULANDANG
Jln.Batuline, Kel.Bahoi, Kec.Tagulandang RMI.2.4
FORMULIR SERAH TERIMA DAN TRANSFER PASIEN ANTAR

RUANGAN
Nama Pasien : Tgl Lahir/ Umur : Lk / Pr
No. Rekam Medis : Agama :
Alamat : No Tlp/ HP :
SITUATION DPJP : …………… Asal Ruangan : ……………………………
Diagnosis Medis : …………… Ke Ruangan : ……………………………
Tgl Masuk RS : …………… Tgl Pindah/ Jam : ……………………………
Agama : …………… Lama Rawat : ……………………………
BACKGROUND Keluhan saat masuk :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
ASSESSMENT Vital Sign : T …….mmHg N ………x/mnt R ……..x/mnt S …….oC
Penggunaan O2 : □ Ada, Skala …………… (Numeric/Wong Baker) □ Tidak Ada
Risiko Jatuh : …...................................................................................
Program Therapy :
1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………
Alat Medis yang terpasang :
1. IV Line No ………………………… Tanggal Pasang :….……………..
2. NGT No …………………………… Tanggal Pasang :…………………
3. Folley Cat No …………………… Tanggal Pasang :…………………
4. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………
Tindakan Medis yang sudah dilakukan :
1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang yang sudah dilakukan hari ini :
1. Laboratorium : …………………………… DPJP sudah terinfo : □ Ya □ Tidak
2. Radiologi : …………………………… DPJP sudah terinfo : □ Ya □ Tidak
RECOMMENDATION Tindakan Medis/ Keperawatan yang akan dilakukan :
1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………
Hal-hal yang harus diperhatikan :
1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………
Perawat yang Menyerahkan Perawat yang Menerima
….…………………………………………… ………………………………………………………
Tanggal/ Jam : …………………………………. Tanggal/ Jam : ………………………………………….
PENJELASAN DAN PERSETUJUAN UMUM

Nama Pasien : Tgl lahir/Umur : Lk / Pr
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Selaku pasien / keluarga pasien / wali pasien yang dirawat di RSUD Tagulandang dengan ini menyatakan:
I. HAK & KEWAJIBAN PASIEN

Saya memahami bahwa saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai
penyakit saya / keluarga saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien di RSUD Tagulandang melalui
penjelasan dokter dan tenaga medis.
II. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya / keluarga saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan
medis, saya mengizinkan dokter dan tenaga kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur
diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian
profesional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk (tetapi tidak terbatas pada)
elektrokardiogram, x-ray, tes darah, terapi fisik dan pemberian obat.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa
tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan, prosedur atau pemeriksaan apapun yang
dilakukan kepada saya / keluarga saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan
(termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk memberikan persetujuan atau
menolak suatu tindakan atau prosedur terapi.
III. PRIVASI
Saya memberi kuasa kepada RSUD Tagulandang untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit
saya selama dalam perawatan.
IV. BARANG MILIK PASIEN

Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti perhiasan,
elektronik, dll) selama dalam perawatan di RSUD Tagulandang. Saya memahami bahwa Rumah Sakit
tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan/ kerusakan maupun pencurian terhadap barang-
barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya
miliki.
V. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada pada saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan saya di RSUD Tagulandang akan dijaga
kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ BPJS/ perusahaan dan
atau lembaga pemerintah lainnya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga / wali saya yaitu :
1......................................................... 4………………………………………………
2........................................................ 5………………………………………………
3.......................................................... 6………………………………………………
VI. INFORMASI RAWAT INAP

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya
beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung dan jumlah
pengunjung pasien sesuai aturan di Rumah Sakit.
RSUD TAGULANDANG
Penjaga pasien bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah
Sakit, dan demi keamanan seluruh pasien, setiap keluarga dan siapapun yang akan berkunjung
bersedia diperiksa identitasnya
VII. PENGAJUAN KELUHAN

Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan
mengatasi keluhan terkait pelayanan medis yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk
mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
VIII. KEWAJIBAN PEMBAYARAN

Saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebagai pasien bahwa sesuai pertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan.
Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan RSUD Tagulandang.
Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan saya, saya
memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan. Tanggungan asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran
tetap menjadi bagian tanggung jawab pribadi saya atau tidak ditanggung oleh asuransi, maka rumah
sakit berwenang memberi tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya
bertanggung jawab untuk membayarnya.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa :
1. Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk
melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka saya
pribadi bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari RSUD
Tagulandang.
2. Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah sakit dari
saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang
disebabkan dari proses hukum tersebut.
IX. Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua
tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostic dan terapi kepada saya
sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau Instalasi Gawat Darurat (IGD), termasuk semua
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
Saya telah membaca dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada Persetujuan
Umum / General Consent ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.
Tagulandang, ……………………………………20
Pasien/ Penanggung Jawab Pemberi Informasi,
(………………………………………………………) (……………………………………………………………)
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas
RSUD TAGULANDANG
Jl. Batuline Kel. Bahoi, Kec. Tagulandang.
Telp. 0432-330393 e-mail : rsud.tagulandang@gmail.com
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Nama Pasien : Tgl Lahir : Lk / Pr
HAK PASIEN
Setiap Pasien mempunyai hak :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di RSUD Tagulandang
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di RSUD Tagulandang
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP)
baik didalam maupun di luar RSUD Tagulandang
9. Mendapatkan privasi kerahasiaan penyakit yang dideita termausk data medisnya
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tatacara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dirinya selama dalam perawatan di RSUD Tagulandang
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan, atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai agama dan kepercayaan yang dianutnya
17. Menggugat dan/atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara pidana ataupun perdata
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetakdan elektronik
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
(Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit)
KEWAJIBAN PASIEN
Dalam menerima pelayanan dari Rumah Sakit, pasien mempunyai kewajiban:
1. mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit
2. menggunakan fasilitas Rumah Sakit secara bertanggung jawab;
3. menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di
Rumah Sakit ;
4. memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan pengetahuannya
tentang masalah kesehatannya;
5. memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya;
6. mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit dan disetujui oleh
Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
7. menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga
Kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya; dan
8. memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
(Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2018 Tentang Kewajiban Rumah Sakit
dan Kewajiban Pasien)
RSUD TAGULANDANG
JL. BatulineKel. Bahoi, Kec. Tagulandang.
Telp. 0432-330393 e-mail :rsud.tagulandang@gmail.com RMP 3.3
NAMA PASIEN :
PEMBERIAN INFORMASI UMUR/ JENIS KELAMIN :
TINDAKAN NO. REKAM MEDIK :
RUANGAN :
DAN PERSETUJUANNYA TANGGAL/ JAM :
NAMA TINDAKAN : ………………………………………………………………………………………...............................

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/ Pemberi
Persetujuan*
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternative dan Resiko
11 Lain - lain
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan jelas
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi
Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang
sayaberitanda/ paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak competen atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ………………………………………………………, Umur …………………… tahun,
laki-laki / perempuan*, alamat ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan ……………………………………………………………………………………..
terhadap saya/ ………………………………… saya*, bernama ……………………………………………………, umur ……………………. Tahun,
laki-laki/ perempuan*, alamat ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
TANGGAL, …………………………..BULAN, …………………………..TAHUN, ………………JAM ..…….:………..WITA
Yang Menyatakan Saksi
(……………………………….) (………………………………….) (…………………………………..)

RSUD TAGULANDANG
Telp. 0432-330393 e-mail: rsud.tagulandang@gmail.com RMP 3.1
FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK/PENGOBATAN

Nama Pasien : Tanggal Lahir :
No. Rekam Medis :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
tanggal lahir : ……………………………. tahun jenis kelamin : Lk / Pr
alamat : ……………………….…………………………………………………………………………………………………………..
menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan PENUH KESADARAN untuk memberikan :
PENOLAKAN
terhadap tindakan medis berupa : …….…………………………………………………………………………………………………………
terhadap DIRI SAYA SENDIRI / ISTRI / SUAMI / ANAK / AYAH / IBU saya yaitu
Nama Pasien : Tanggal lahir :
Setelah mendengarkan dan mendapat penjelasan dari dokter/perawat mengenai :

1. ALASAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KONDISI PASIEN SEHINGGA PERLU DILAKUKAN TINDAKAN MEDIS YANG
DIJELASKAN/DIANJURKAN.
2. BAHAYA, RESIKO DAN KEMUNGKINAN-KEMUNGKINAN YANG DAPAT MUNCUL APABILA TIDAK DILAKUKAN
TINDAKAN MEDIS YANG DIJELASKAN/DIANJURKAN.
3. TANGGUNG JAWAB DARI BAHAYA DAN RESIKO BILA TIDAK DILAKUKAN TINDAKAN YANG
DIJELASKAN/DIANJURKAN.
Tagulandang, …………………………………………………………….
Yang membuat pernyataan, Pihak Rumah Sakit,
(…………………………………………………………………………..) (…………………………………………………………………………..)
Saksi satu, Saksi dua,
(……………………………………………………………………………) (……………………………………………………………………………)
ASESMEN AWAL PASIEN OBSTETRI RAWAT INAP

ASSESMEN KEBIDANAN (Diisi oleh Bidan)
Masuk Ruang Rawat : …………………Tanggal/ Jam : ……………Tanggal/ Jam Assesmen : ………………
Tiba di Ruang rawat dengan cara : □ Jalan □ Kursi Roda □ Brankar
ANAMNESA
Alergi : □ Tidak □ Ya, Sebutkan …………………………………………………..

Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Obstetri : G …… P …… A …… Keluhan Saat Hamil :
Riwayat Haid : □ Teratur □ Tidak Teratur □ Mual □ Muntah □ Penglihatan terganggu
HPHT : ……………………………… □ Sakit kepala □ Bengkak □ Kencing
Taksiran Persalinan : ……………………………… terlalu sering
Pemeriksaan Antenatal : □ Tidak □ □ Defekasi tidak teratur □ Perdarahan
Ya, di …………. □ Keluar nanah □ Kejang
Dikirim oleh : □ Dokter □ Bidan □ Paraji □ Lain-lain, Sebutkan ………………………………….
Senam Hamil : □ Ya □ Tidak Penyakit yang pernah/ sedang diderita :
Kontrasepsi : ……………………………… □ Anemia □ Penyakit Kelamin □ Diabetes
……………………………… □ Demam Rematik □ Penyakit Jantung □ Alergi
……………………………… □ Penyakit Ginjal □ Tuberkulosis
……………………………… □ Lain-lain, Sebutkan . ….……………………………..
RIWAYAT KEHAMILAN TERDAHULU
Persalinan Bayi/ Anak
Lamanya Komplikasi
No Tahun Jenis Hidup/
Kehamilan Kehamilan Spontan Tindakan Komplikasi Berat
Kelamin Mati
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : □ Kompos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
Nilai GCS : Eye ……………………… Motorik ……………………… Verbal ……………………………
Tanda Vital : Tekanan Darah : ……… mmHg, Nadi : ……x/mnt (Teratur/ Tidak Teratur/ Kuat/ Lemah)
Pernapasan : ………x/mnt (Teratur/ Tidak Teratur) SpO2 …… % (bila dilakukan) Suhu : ………. 0C
2. Kepala : □ Normal □ Benjolan □ Hematoma □ Lain-lain ………………………
Rambut : □ Normal □ Rontok □ Kusam □ Lain-lain ………………………
3. Mata : □ Normal □ Merah □ Sklera Ikterik □ Edema □ Sekret
□ Konjungtiva anemis □ lain-lain ………………………………………………………………
Penglihatan : □ Normal □ Kabur □ Fotopobia □ Strabismus
□ Ketajaman menurun □ Kaca mata □ Lensa kontak □ Buta □ Mata
palsu
□ Keterangan ……………………………………………………………………………………
4. Hidung : □ Normal □ Bengkak □ Merah □ Ekskresi □ Obstruksi □ Epistaksis
□ Pernapasan cuping hidung □ Lain-lain …………………………………………………..
5. Telinga : □ Normal □ Bengkak □ Merah □ Ekskresi
Pendengaran : □ Tidak ada masalah □ Kurang pendengaran □ Nyeri □ Tinitus
□ Tuli □ Kapan terjadinya kehilangan pendengaran ………………………
□ Lain-lain, Jelaskan …………………………………………………………………………….
6. Mulut : □ Normal □ Bersih □ Kotor □ Bau □ Stomatitis □ Lain-lain …………….
Lidah : □ Normal □ Bengkak □ Merah □ Kotor □ Lain-lain ……………………………
Gigi : □ Normal □ Bersih □ Karang gigi □ Karies □ Gigi palsu □ Lain-lain
Bibir : □ Normal □ Kering □ Pecah □ Seanosis □ Labio/ Palatoskisis
□ Lain-lain …………………………………………………………………………………………
7. Muka : □ Normal □ Merah □ Edema □ Pucat □ Lain-lain,
………………………………………..
RSUD TAGULANDANG
8. Leher : □ Normal □ Benjolan □ Kaku kuduk □ Pembesaran tiroid □ Peninggian JVP

□ Lain-lain …………………………………………………………………………………………
Tenggorokan : □ Normal □ Nyeri menelan □ Sulit menelan □ Pembesaran tonsil
9. Dada :
Payudara : □ Normal □ Bengkak □ Benjolan □ Merah
Puting : □ Menonjol □ Dataer □ Tenggelam
Ekskresi : □ Ada □ Tidak Ada □ Kolostrum □ Lain-lain
Paru-paru : □ Normal □ Dispnea □ Bradipnea □ Takipnea □ Retraksi dada □ Sianosis
□ Nyeri saat bernapas □ Lain-lain …………………………………………………………..
Batuk : □ Tidak ada □ Produktif □ Tidak produktif □ Hemoptoe
Jantung : □ Normal □ Palpitasi □ Nyeri dada □ Bunyi tidak teratur
Ketiak : □ Normal □ Pembesaran kelenjar
10. Abdomen dan Pinggang □ Normal □ Benjolan □ Asites □ Kembung □ Nyeri tekan □ Stoma
Bising usus : □ Ada, Frekuensi : ……..x/mnt □ Tidak ada
Perut : Luka bekas Operasi : □ Ada □ Tidak ada Massa : □ ada □ Tidak ada
Leopold I : ………………………………………………………………………………………………………
Leopold II : ……………………………………………………………………………………………………...
Leopold III : ………………………………………………………………………………………………………
Leopold IV : ………………………………………………………………………………………………………
BJA : ……………x/mnt □ Teratur □ Tidak Teratur
Gerakan Janin: ………………………………………………………………………………………………………
His : Tiap ……………………… Menit
Lamanya His : ……………………. Detik
Kualitas His : ………………………………………………………………………………………………
11. Ekstremitas Atas : □ Normal □ Merah □ Paralise □ Kontraktur □ Atrofi □
Edema □ Akral dingin
Kuku : □ Panjang □ Kotor □ Sianosis □ Clubbing finger □ CRT : …………….. detik
Ekstremita bawah : □ Normal □ Edema □ Varises □ Paralise □ Kontraktur □ Atrofi
□ Akral dingin
Kuku : □ Panjang □ Kotor □ Sianosis □ Clubbing finger □ CRT : …………….. detik
12. Kulit/ Integumen : □ Normal □ Lembab□ Dingin □ Kering □ Ikterus □ Petike □ Merah □ Bersisik
□ Turgor buruk □ Gatal-gatal □ Bula □ Fistula □ Baal □ Rash/ kemerahan
Decubitus : …………………………………………………………………………………………………
□ Lesi □ Luka perut □ Diaforesia/ banyak berkeringat □ Memar □ Ada indikasi kekerasan fisik
□ Lain-lain ……………………………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN DALAM
Keadaan Portio : …………………………………………………………………………………………………
Pembukaan : …………………………………………………………………………………………………
Ketuban : …………………………………………………………………………………………………
Bagian terendah dan turunnya : …………………………………………………………………………………….
Posisi : …………………………………………………………………………………………………
Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola tidur : □ Normal □ Sering terbangung □ Sukar tidur □ Tidur siang □ Mengigau □ Ngorok
□ Lain-lain …………………………………………………………………………………..
2. Eliminasi :
BAK : □ Gampang □ Sulit □ Sakit □ Menggunakan kateter □ Lain-lain ……………………
Keterangan : …………………………………………………………………………………
BAB : □ Normal □ Konstipasi □ Diare □ Lain-lain ……………………………...
3. Olah Raga : Jenis ……………… Lamanya ………… mnt/hari, Frekuensi ………….x/minggu
4. Personal Hygiene : Mandi : □ Sendiri □ Dibantu
Mulut/ gigi : □ Sendiri □ Dibantu
Cuci rambut : □ Sendiri □ Dibantu
Kebiasaan : …………………………………………………………………………………………………
DATA PSIKOLOGIS DAN SOSIAL DATA SPIRITUAL
1. Ekspresi : □ Sedih □ Gelisah □ Depresi □ Senang 1. Menjalankan Ibadah :
□ Tenang □ Ya □ Tidak □ Kadang-kadang
2. Emosi : □ Marah □ Rendah diri □ Cemas 2. Keyakinan untuk sembuh :
□ Takut terhadap Terapi/ Pembedahan/ Lingkungan RS □ Yakin □ Tidak yakin □ Ragu-ragu
RSUD TAGULANDANG
□ Mudah tersinggung □ Kesepian 3. Membutuhkan kehadiran pemuka

3. Komunikasi Verbal : □ Normal □ Bisu □ Gagap agama :□ Ya □ Tidak
□ Lain-lain ………………………… 4. Secara umum arti kehidupan bagi
Non Verbal : □ Tulisan □ Buta huruf Anda:
□ Gambar□ Isyarat □ Sangat berarti □ Tidak berarti
4. Status Sosial : □ Lajang □ Menikah □ Janda □ Ragu-ragu
□ Cerai 5. Apakah ada nilai budaya/ kepercayaan
□ Lain-lain ……………………… yang perlu diperhatikan :
5. Aktifitas Sosial : □ Ikut organisasi □ Tidak ikut organisasi □ Tidak ada
6. Masalah Perilaku : □ Tidak ada □ Ada,Sebutkan………………………
□ Ada, sebutkan ……………………
7. Kebutuhan privasi khusus : □ Tidak Ada
□ Ada, Sebutkan ……………
ASSESMEN RISIKO JATUH SKALA MORSE (USIA > 14 TAHUN SAMAPI DENGAN 65 TAHUN)
Hasil Penilaian : □ Tidak berisiko jatuh
□ Risiko Rendah
□ SRisiko Tinggi
Gunakan Formulir Assesmen risiko jatuh SKALA MORSE
PENILAIAN NYERI
PENILAIAN TINGKAT NYERI PASIEN DEWASA
Apakah terdapat keluhan nyeri ( selain his persalinan ) ?
□ Tidak
□ Ya, Sebutkan Skala Wong Baker faces scale :
Lokasi Nyeri (beri tanda *) Apakah nyeri berpindah dari temapt satu ke tempat lain ? □
Tidak □ Ya
Berapa lama nyeri ini ? □ < 3 bulan = akut □ > 3 bulan = kronik
Rasa Nyeri : □ Tajam □ Nyeri tumpul □ Seperti ditarik
□ Seperti ditusuk □ Seperti dipukul □ Seperti dibakar
□ Seperti berdenyut □ Seperti ditikam □ Seperti kram
Seberapa sering Anda mengalami nyeri ini ? Berapa lama ?
Setiap : □ 1-2 jam □ 3-4 jam □ > 4 jam
□ < 30 menit □ > 30 menit
Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah ?
□ Kompres hangat/ dingin □ Istirahat
□ Minum obat □ Berubah posisi
DAFTAR OBAT-OBAT YANG SEDANG DIGUNAKAN
No Nama Obat Dosis No Nama Obat Dosis
. .
SKRINING NUTRISI
Berat Badan sebelum hamil Berat Badan sekarang :…………………..Kg
:…………………..Kg Lingkar lengan atas sekarang
Tinggi Badan :…………………..Cm :…………………..Cm
Indicator Penilaian Malnutrisi Penilaian Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat □ Tidak 1
badan yang tidak direncanakan? Tidak □ Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi lebih 0
diinginkan dalam 6 bulan terakhir? longgar
□ Ya, ada penurunan BB sebanyak :
RSUD TAGULANDANG
□ 1-5 Kg □ 6-10 Kg □ 11-15 Kg □ > 15 Kg

□ Tidak tahu berapa Kg penurunannya
2. Apakah asupan makan pasien berkurang □ Tidak 1
karena penurunan nafsu makan/ kesulitan □ Ya 0
menerima makanan?
Bila Skor ≥2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi Total Skor : ……………………
Diet Khusus (sesuai penyakit/ kondisi pasien)
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
KEBUTUHAN EDUKASI
1. Bahasa yang digunakan :
………………………………………………………………………………………………………………………
Dibutuhkan penterjemah ? □ Ya □ Tidak
2. Hambatan pembelajaran ?
□ Tidak □ Ya, Jelaskan hambatannya : (dapat centang lebih dari satu) :
□ Pendengaran □ Penglihatan □ Fisik □ Budaya □ Agama □ Emosi □ Bahasa □ Lainnya……………
3. Kebutuhan edukasi pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia) :
□ Diagnosa dan Manajemen □ Peralatan Medis □ Diet dan Nutrisi
□ Rehabilitasi □ Obat-obatan □ Manajemen Nyeri
Rangkuman discharge planning
1. Memerlukan alat bantu :
………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Memerlukan penjaga untuk di rumah :
………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Perawatan lanjutan yang diperlukan dirumah :
………………………………………………………………………………………………………………………..
Masalah Kebidanan Antepartum
□ G… P… A… Gravida … Minggu, KU Ibu baik janin baik
□ G… P… A… Preeklamsi □ G… P… A… Eklamsi
□ G… P… A… Hamil diluar kandungan □ G… P… A… Hyperemisis gravidarum
□ G… P… A… Ketuban Pecah Dini □ G… P… A… Placenta Previa
□ G… P… A… Abortus Inkomplit □ G… P… A… Preeklamsi
□ G… P… A… Preeklamsi □ G… P… A… Molahidatidosa □ G… P… A… Prematur Kontraksi
RENCANA TINDAKAN
Tanggal/ Jam Nama Bidan yang membuat Assesmen Tanda Tangan
……………………………………… ……………………………………………… ………………………………………

………… …………. …………
RSUD TAGULANDANG RMI.2.10.1
PROSES PERSALINAN (Diisi oleh Bidan)
KALA 1
Tanggal : …………………………………………………… Jam : …………………………
Masalah : □ Tidak □ Ya, Sebutkan : …………………………………………………………
Penatalaksanaan :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
KALA 2
Tanggal : …………………………………………………… Jam : …………………………
Episiotomi : □ Tidak □ Ya, Indikasi : ………………………………………………………….
Gawat Janin : □ Tidak □ Ya, Tindakan yang dilakukan : ……………………
Distosia bahu : □ Tidak □ Ya, Tindakan yang dilakukan : …………………………………………
Berat badan bayi : …………………. Gram
Panjang bayi : …………………. Cm
Jenis kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
APGAR 1 menit : ………………………………………5 menit…………………………………………………
KALA 3
Tanggal : …………………………………………………… Jam : …………………………
Inisiasi menyusui dini : □ Ya □ Tidak
Pemberian oksitosin : □ Ya □ Tidak
Peregangan tali pusat terkendali : □ Ya □ Tidak
Message fundus uteri : □ Ya □ Tidak
Plasenta lahir lengkap : □ Ya □,Tidak, tindakan : …………………………
Laserasi/ episiotomy : □ Tidak □ Ya, dimana : ………………………………
Penjahitan : □ Tidak □ Ya, (dengan/ tanpa) anestesi
Atonio uteri : □ Tidak □ Ya, tindakan : ……………………………
Perdarahan : ……………………………. ml
KALA 4
Observasi post partum Tanggal : ……………………………………………… Jam : ………………
Tekanan darah : …………mmHg Nadi : ……………x/mnt Pernapasan : ……………….x/mnt
TFU : ………… Kontraksi uterus : ……… Kandung kemih :……… Perdarahan : …………ml
Observasi 2 jam post partum
TFU : ………… Kontraksi uterus : ……… Kandung kemih :……… Perdarahan : …………ml
Penatalaksanaan :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
ASSESMEN FISIK POST PARTUM

Tanggal : …………………………………………………… Jam : …………………………
Kesadaran : □ Compos mentis □ Apatis □ Sopor □ Koma
Tekanan darah : ............. mmHg Nadi : …………x/mnt Pernapasan : ………x/mnt
Mata : Konjungtiva : □ Anemis □ Tidak Anemis
ASI : □ Ada □ Tidak ada
TFU : ……………………… Kontraksi Uterus : ……………………………………………
Lochea : Jumlah …………ml, Warna : …………………… Bau : …………………………….
Perineum : □ Utuh □ Episiotomi, kebersihan ……………………………………..
Keadaan kandung kemih : □ Penuh □ Kosong
Ekstremitas bawah: □ Tidak ada keluhan □ Ada keluhan, Sebutkan : …………………
RSUD TAGULANDANG
MASALAH KEBIDANAN POST PARTUM

□ P ……………… A ……….. Post partum normal dengan keadaan umum
□ P ……………… A ……….. Post partum SC dengan keadaan umum
□ P ……………… A ……….. Post partum dengan retensio plasenta
□ P ……………… A ……….. Post partum dengan atonia uteri
□ P ……………… A ……….. Post partum ………………………………………………………………………
RENCANA TINDAKAN
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal/ Jam : Nama Bidan : Tanda Tangan Bidan :

…………………………………… …………………………………………
ASSESMEN MEDIS (Diisi oleh Dokter)

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit/ Tindakan Dahulu:
Riwayat Alergi :
Obat-obat yang sementara digunakan :
Riwayat Penyakit Keluarga :
RIWAYAT OBSTETRIK
Hasil Kehamilan
Penolong Jenis
Kehamilan
/ tempat
(Abortus, Mola, PENYULIT ANAK
KET, dll) Persalinan
Ante Intra Post Jenis Sekarang
Partum Partum Partum Kelamin Hidup/Mati
KETERANGAN TAMBAHAN
Kontrasepsi yang lalu : Jenis Sejak tanggal …………………. s/d …………………
Sebab berhenti :
…………………………………………………………………………………………………………………………
KEHAMILAN SEKARANG
G…….P……A…….. Haid Terakhir : ……………………………………. Siklus :
…………………………………………………………….
PNC di : …………………………………………………………… Berapa kali :
…………………………………………………………………………….
Keluhan selama hamil sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Penyakit/ Pengobatan
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
RSUD TAGULANDANG
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Tekanan Darah : ………………mmHg
Nadi :
Suhu :
Pernapasan :
Jantung :
Paru :
Hati :
Limpa :
Reflex :
Udem :
BB :
Varises :
Keterangan Tambahan
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
STATUS OBSTETRI
PEMERIKSAAN LUAR
Fundus Uteri : ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Lingkar Perut : ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Bunyi Jantung Anak : ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
HIS : ………………………………………………………………………………………………
Tafsiran Berat Anak : ………………………………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN DALAM
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN PANGGUL
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
KESAN PANGGUL
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
STATUS GINEKOLOGI
PEMERIKSAAN LUAR
Inspeksi : ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Palpasi : ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Perkusi : ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Auskultasi : ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
RSUD TAGULANDANG
PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
Inspeksi : ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Inspekulo : ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Dalam : ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN PENUNJANG
KTG
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
USG
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
DIAGNOSIS AWAL
DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS TAMBAHAN
RENCANA PENGELOLAAN
PROGNOSIS
Tanggal/ Jam : Dokter jaga: DPJP:

PANTAUAN PROSES PERSALINAN (PARTOGRAF)

Nama Ibu : Umur : tahun G:........ P:........ A:...........
No. Rekam Medis : Tanggal Waktu saat masuk :
Ketuban Pecah sejak : Mules sejak jam :
200
190
180
170
160
Denyut 150
140
Jantung Janin
130
( /menit)
120
110
100
90
80
Air Ketuban
penyusupan
10
Pembukaan servix (cm) beri tanda X
9
8
Centimeter (Cm)
7
6
5
Turunnya Kepala
4
Beri tanda O
3
2
1
0
Waktu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
(jam)
5
<20 4
Kontrak 20-40 3
si tiap >40 2
0 menit (dok) 1
Oksitosin U/L
tetes/menit
Obat dan
Cairan IV
200
 Nadi
150
100
90
80
Tekanan
Darah
70
60
110
Suhu 0C
100
Protein
90
Urine Aseton
volume
80
70
60
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Dokter, Perawat, Bidan, Fisioterapis, Radiografer, Analis, Farmasi, Nutrisionist
Nama Pasien : Tanggal Lahir : Lk / Pr
No. Rekam Medis : Ruang Rawat :
DPJP UTAMA : Dokter Rawat : 1. 2. 3.
Hasil Pemeriksaan, Analisa,
Nama
Hari / Rencana Penatalaksanaan
Planning Terang dan Verifikasi
Tanggal Profesi Pasien berdasarkan Subject,
(P) Tanda DPJP
(Jam) Objective and Assessment
Tangan
(S.O.A)
Setiap selesai mencatat, masing-masing petugas memberi garis lurus dibawah tulisan sebagai tanda
batas dan dibedakan dengan warna tinta : BIRU untuk DOKTER, HITAM untuk PERAWAT, MERAH
untuk FARMASI, dan HIJAU untuk TENAGA KESEHATAN LAIN
MONITORING TANDA VITAL DAN STATUS FUNGSIONAL

Nama Pasien : Tanggal Lahir : Lk / Pr
Tanggal :
Hari Ke :
Nadi Suhu 06 12 18 24 06 12 18 24 06 12 18 24
180 42
160 41
140 40
120 39
100 38
80 37
60 36
40 35
Pernapasan
Tekanan
Darah
BB
Skala nyeri
Nyeri hilang dengan: Skor nyeri Wong Baker
faces scale:
Skor nyeri FLACC
Lokasi:
Frekuensi:
Durasi:
Pola Nyeri:
OBAT-OBAT YANG DIBERIKAN :
CAIRAN MASUK:
Per-Oral
Parenteral
CAIRAN KELUAR:
Kemih
Muntah
Defekasi
Berkemih
Paraf
Petugas
CATATAN OBSERVASI IBU

Nama Ibu : Tanggal Lahir :
DPJP UTAMA : Dokter Rawat : 1. 2. 3.
TANDA-TANDA VITAL Intake Output
Hari /
Makan/ Keterangan
Tanggal TD SB N R Infus BAB/BAK Muntah
Minum
(Jam)
LAPORAN PERSALINAN
(Dibuat Oleh DPJP dan Bidan yang Menangani Persalinan)
Tanggal Persalinan : Jam Persalinan : Lama Persalinan :
………………………………… …………………………………… ………………………………………

…
Nama DPJP Penolong Persalinan Asisten Persalinan : Nama Bidan :
(Sp.OG) :
………………………………… …………………………………… ………………………………………
Diagnosis Pra-Persalinan
Diagnosis Pasca Persalinan
Jenis Persalinan
□ Episotomi : ……………………………………………………………………
Luka Jalan Lahir □ Rupture Perineum
Tingkat : ………………………………………………………………………
Bayi Lahir Tanggal dan Jam
Jumlah dan Jenis Kelamin □ Tunggal □ Laki □ Perempuan

Bayi □ Kembar □ Laki-Laki □ Laki-Perempuan □ Perempuan-Perempuan
□ Lahir Hidup □ Lahir Mati □ Maceratio Tingkat : …………………
□ Asfiksia : ………………………………………………………
Kondisi Bayi □ Resusitasi : ………………………………………………………
□ Berat Badan : …………. Gram, Panjang Badan : …………..Cm
□ Kelainan Bawaan : …………………………………………………
□ Jahitan : ………………………………………………………
□ Obat : ………………………………………………………
Pengobatan
□ Transfusi Darah : ………………………………………………………
□ Cairan Infus : ………………………………………………………
□ Lengkap □ Tidak Lengkap
□ Kelainan : ……………………………………………………………
Panjang Tali pusar : ………………… Cm, Insertio ………………………
Placenta Lahir
Robekan ke 1 : ……………………………………………………………
Berat : ………………………………Gram
Ukuran : ……………………………………………………………
□ Tidak □ Ya, Tanggal :
Pemeriksaan PA
………………………………………………………………..
□ Kala III + Kala IV : ……………………cc
Jumlah Perdarahan
□ Post Partum : ……………………cc
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Buruk
Tekanan Darah : ………….mmHg Nadi : ………….x/m
Keadaan Ibu Post Partum Pernapasan : …………….x/m
Fundus Uteri : ……………… Kontraksi : ……………………
Perdaraharan : ……………………………………………………………
Yang Membuat Laporan
……………………………………………………… …………………………………………………………..
Tanggal dan Jam Nama Jelas dan Tanda Tangan
RMP.3.5
RSUD TAGULANDANG No. RM :
Jln.Batuline, Kel.Bahoi, Kec.Tagulandang Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI (mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
INSTRUKSI : Beri tanda (√) pada kotak yang sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga
KEBUTUHAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA (Diisi oleh Admission)
Bahasa  Indonesia  Inggris  Daerah  Lain-lain :
Kebutuhan Penerjemah  Ya  Tidak
Pendidikan Pasien  SD  SLTP  SLTA  S1  Lain-lain :
Baca dan Tulis  Bisa  Kurang  Tidak Bisa
Pilihan tipe pembelajaran  Verbal  Tulisan
Hambatan Edukasi  Tidak ada  Penglihatan  Bahasa  Kognisi Terbatas  Motivasi  Budaya/ Agama/ Spiritual
Terganggu Kurang
 Emosional  Pendengaran  Gangguan Bicara  Fisik Lemah  Lain-lain :
Terganggu
Kesediaan Menerima  Bersedia  Tidak Bersedia
Edukasi
Penerima Edukasi  pasien  pasangan (suami/ Isteri  orang Tua  anak  saudara Kandung
KEMAMPUAN DAN KEMAUAN PASIEN & KELUARGA  Pemahaman secara  Tulisan  Audiovisual  Lain-lain
DALAM MENERIMA EDUKASI visual
Diisi oleh Petugas Rumah Sakit (Dokter, Perawat, Bidan, Apoteker, Nutrisionis, Rehabilitasi Medik, Dll) sesuai dengan Topik Edukasi
SASARAN
EDUKASI
TGL Re-
KEBUTUHAN EDUKASI (pasien/keluarga/ EDUKATOR
Edukasi
TERLAKSANA TINGKAT
TGL
lain-lain) METODE SARANA

PEMAHAMAN EVALUASI
EDUKASI EDUKASI
AWAL
TOPIK EDUKASI NAMA TTD NAMA TTD
Ya Tidak
1. Hak dan Kewajiban pasien dan □  Sudah  Individu  Leaflet  Re-edukasi
Keluarga mengerti  Kelompok  Booklet  Re-
 Edukasi  Ceramah  Lembar demonstrasi
ulang  Demonstrasi balik  Sudah paham
 Hal baru  Audiovisual
2. Penjelasan oleh Dokter :  Sudah  Individu  Leaflet  Re-edukasi
a. Pengertian penyakit □ mengerti  Kelompok  Booklet  Re-
(diagnosis)  Edukasi  Ceramah  Lembar demonstrasi
b. Tanda dan gejala suatu □ ulang  Demonstrasi balik  Sudah paham
penyakit  Hal baru  Audiovisual
c. Penatalaksanaan penyakit □
d. Prosedur diagnostic tertentu □
e. (sebutkan) :……………….. □
RSUD TAGULANDANG
SASARAN
EDUKASI
TGL Re-
Edukasi
TERLAKSANA TINGKAT
TGL
PEMAHAMAN EVALUASI
EDUKASI EDUKASI
AWAL
Ya Tidak
3. intervensi obat-obatan :  Sudah  Individu  Leaflet  Re-edukasi
a. Manfaat obat-obatan yang □ mengerti  Kelompok  Booklet  Re-
diberikan  Edukasi  Ceramah  Lembar demonstrasi
b. Efek samping obat-obatan □ ulang  Demonstrasi balik  Sudah paham
yang diberikan  Hal baru  Audiovisual
c. Interaksi obat dan makanan □
4. Program diet dan nutrisi □  Sudah  Individu  Leaflet  Re-edukasi
(sebutkan) : mengerti  Kelompok  Booklet  Re-
…………………………………..  Edukasi  Ceramah  Lembar demonstrasi
5. Manajemen nyeri □  Sudah  Individu  Leaflet  Re-edukasi
mengerti  Kelompok  Booklet  Re-
6. Penggunaan alat kedokteran □  Sudah  Individu  Leaflet  Re-edukasi
(alat kesehatan), (sebutkan) : mengerti  Kelompok  Booklet  Re-
…………………………………  Edukasi  Ceramah  Lembar demonstrasi
7. Cuci tangan yang benar □  Sudah  Individu  Leaflet  Re-edukasi
8. Penggunaan APD (masker dan □  Sudah  Individu  Leaflet  Re-edukasi
sarung tangan) mengerti  Kelompok  Booklet  Re-
RSUD TAGULANDANG
SASARAN
EDUKASI
TGL Re-
Edukasi
TERLAKSANA TINGKAT
TGL
PEMAHAMAN EVALUASI
EDUKASI EDUKASI
AWAL
Ya Tidak
9. Prosedur perawatan (spesifik) : □  Sudah  Individu  Leaflet  Re-edukasi
a. Perawatan luka □ mengerti  Kelompok  Booklet  Re-
b. Penyuntikan insulin □  Edukasi  Ceramah  Lembar demonstrasi
c. Pemberian obat inhalasi □ ulang  Demonstrasi balik  Sudah paham
d. Pemberian makanan lewat □  Hal baru  Audiovisual
NGT □
e. lain-lain …………………….
10. Teknik-teknik rehabilitasi □  Sudah  Individu  Leaflet  Re-edukasi
11. Waktu control dan penggunaan □  Sudah  Individu  Leaflet  Re-edukasi
obat-obat di rumah mengerti  Kelompok  Booklet  Re-
RSUD TAGULANDANG
Telp. 0432-330393 e-mail : rsud.tagulandang@gmail.com RMP 3.7
NOMOR REKAM MEDIS

RENCANA PULANG
RUANGAN :
NAMA : TANGGAL LAHIR : L/P
Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun
Tanggal Rencana
Tanggal Masuk di rawat
Pemulangan
Jam : Jam :
*Beri Tanda (√) pada Kolom Ya atau Tidak
Faktor Resiko Pasien Pulang, Apakah Pasien/ Keluarga tahu rencana
No Ya Tidak Keterangan
Pulangnya?
1 Apakah pasien tinggal sendiri ?
2 Apakah khawatir ketika pulang ke rumah ?
3 Apakah pasien dirumah ada yang merawat ?
4 Apakah rumah pasien bertingkat/ panggung ?
5 Apakah ada tetangga disekitar rumah pasien ?
6 Apakah memiliki tanggung jawab memelihara anak/ keluarga ?
7 Apakah pasien memerlukan perawatan lanjutan di rumah ?
8 Apakah pasien pulang dengan jumlah obat yang cukup ?
9 Apakah pasien mengajukan permohonan pelayanan homecare ?
10 Apakah perlu pemasangan inplant ?
11 Pengguna alat bantu
12 Dirujuk ke Rehabilitasi Medis
13 Dirujuk ke Nutrisionist/ Gizi
14 Lain-lain
Kendaraan yang digunakan untuk pulang :
Keadaan Pasien saat pulang :
Catatan Rencana Pulang :
Tagulandang,
..........................................20........
Nama dan Tanda Tangan DPJP Nama dan Tanda Tangan Pasien/ Keluarga
(.........................................................................) (.........................................................................)
RSUD TAGULANDANG
Telp. 0432-330393 e-mail: rsud.tagulandang@gmail.com RMI.2.11
LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama Pasien : Tanggal Lahir/Umur : Lk / Pr
RSUD TAGULANDANG
Telp. 0432-330393 e-mail : rsud.tagulandang@gmail.com
Formulir A
Data Pasien:
Nama Pasien : No Med Rec :
Tanggal lahir : No For.Sur :
Jenis Kelamin : Cara dirawat : emergency/ elektif
Tempat Dirawat:
Ruang ……………… tgl………………s/d……………….
Ruang ……………….tgl………………s/d………………
Tanggal keluar :
Sebab keluar :
Diagnosa akhir :
Faktor resiko:
Operasi Ahli bedah: Scrub Nurse:
Jenis operasi : Apendik/ CABG/ Hernia/ dll
Tipe operasi : terbuka/ tertutup
Jenis luka : bersih/ bersih kontaminasi/ kontaminasi/ kotor
Lama operasi : 1jam, 2jam, 5 jam
ASA Score :
Risk score :
Pemasangan alat
Intra vena cateter perifer : tgl........s/d.........
Intra vena cateter sentral : tgl........s/d.........
Kateter urine : tgl........s/d.........
Ventilasi mekanik : tgl........s/d.........
Pemakaian antibiotika : Ada / tidak ada Profilaksis / Pengobatan
Nama /jenis obat :
Pemeriksaan kultu : Darah / Urine / Sputum / Pus luka Temp:
Hasil Kultur :
Infeksi nosokomial yang terjadi:
Bakteremia/sepsis :
VAP :
Infeksi Saluran Kemih :
Infeksi luka operasi :
Dekubitus :
Plebitis : Infeksi lain: HIV, HBV,HCV
Contoh :
Infeksi Luka operasi

RM OBSTETRI (Hal 1-21, 23-25, 29-31)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RM OBSTETRI (Hal 1-21, 23-25, 29-31)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jln.Batuline, Kel.Bahoi, Kec.TagulandangTelp. 0432-330393 e-mail: rsud.tagulandang@gmail.

REKAM MEDIK PASIEN OBSTETRI

SURAT PENGANTAR RAWAT INAP

Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) :

PENDAFTARAN RAWAT INAP

Keluhan Utama Saat Masuk

PENGOBATAN SELAMA DI RUMAH SAKIT

Dokter Penanggung Dokter Jaga, Yang menerima,

Jam :……..…… WITA

FORMULIR SERAH TERIMA DAN TRANSFER PASIEN ANTAR

PENJELASAN DAN PERSETUJUAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. HAK & KEWAJIBAN PASIEN

II. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

IV. BARANG MILIK PASIEN

V. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

VI. INFORMASI RAWAT INAP

VII. PENGAJUAN KELUHAN

VIII. KEWAJIBAN PEMBAYARAN

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

NAMA TINDAKAN : ………………………………………………………………………………………...............................

TANGGAL, …………………………..BULAN, …………………………..TAHUN, ………………JAM ..…….:………..WITA

Yang Menyatakan Saksi

(……………………………….) (………………………………….) (…………………………………..)

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK/PENGOBATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Setelah mendengarkan dan mendapat penjelasan dari dokter/perawat mengenai :

Yang membuat pernyataan, Pihak Rumah Sakit,

Saksi satu, Saksi dua,

ASESMEN AWAL PASIEN OBSTETRI RAWAT INAP

Alergi : □ Tidak □ Ya, Sebutkan …………………………………………………..

8. Leher : □ Normal □ Benjolan □ Kaku kuduk □ Pembesaran tiroid □ Peninggian JVP

□ Mudah tersinggung □ Kesepian 3. Membutuhkan kehadiran pemuka

□ 1-5 Kg □ 6-10 Kg □ 11-15 Kg □ > 15 Kg

Tanggal/ Jam Nama Bidan yang membuat Assesmen Tanda Tangan

……………………………………… ……………………………………………… ………………………………………

ASSESMEN FISIK POST PARTUM

MASALAH KEBIDANAN POST PARTUM

Tanggal/ Jam : Nama Bidan : Tanda Tangan Bidan :

ASSESMEN MEDIS (Diisi oleh Dokter)

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit/ Tindakan Dahulu:

Obat-obat yang sementara digunakan :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tanggal/ Jam : Dokter jaga: DPJP:

PANTAUAN PROSES PERSALINAN (PARTOGRAF)

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

MONITORING TANDA VITAL DAN STATUS FUNGSIONAL

OBAT-OBAT YANG DIBERIKAN :

CATATAN OBSERVASI IBU

………………………………… …………………………………… ………………………………………

Diagnosis Pasca Persalinan

Bayi Lahir Tanggal dan Jam

Jumlah dan Jenis Kelamin □ Tunggal □ Laki □ Perempuan

lain-lain) METODE SARANA

NOMOR REKAM MEDIS

Catatan Rencana Pulang :

LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Anda mungkin juga menyukai