No. RM : ………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN Nama Pasien : ………………………………………….
Jln. Raya Sukowati No. 534 Telp. (0271) 891068 Sragen 57215 Tanggal Lahir : ………………………………………….
Website http://www.rsspsragen.com
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
E-mail : rsudsragen1958@gmail.com
Alamat : ………………………………………….
RENCANA PEMULANGAN PASIEN
………………………………………….
(DISCHARGE PLANNING)
SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Saat masuk rumah sakit : Tanggal ………………………………………. Jam………………………………………..

Alasan masuk rumah sakit : ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa medis : ……………………………………………………………………………………………………..
Estimasi/Rencana tanggal pemulangan pasien : ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
KETERANGAN RENCANA PEMULANGAN
1. Pengaruh rawat inap terhadap :
a. Pasien dan keluarga pasien : □ Tidak □ Ya , ………………………………………………………………………………………
b. Pekerjaan / Sekolah : □ Tidak □ Ya , ………………………………………………………………………………………
c. Keuangan : □ Tidak □ Ya , ………………………………………………………………………………………
2. Antisipasi terhadap masalah saat pulang :
□ Tidak □ Ya , jelaskan…………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Adakah yang membantu keperluan diatas :
□ Tidak □ Ya , jelaskan…………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari rumah sakit ?
□ Tidak □ Ya , jelaskan…………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah keluar rumah sakit ?
(cateter, NGT, doubel lumen, oksigen, dll)
□ Tidak □ Ya , jelaskan…………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah sakit ?
(tongkat, kursi roda, walker, dll)
□ Tidak □ Ya , jelaskan…………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Apakah memerlukan bantuan/perawatan khusus di rumah setelah keluar dari rumah sakit ?
(homecare, home visit)
□ Tidak □ Ya , jelaskan…………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari rumah sakit ?
(makan, minum, BAB/BAK, dll)
□ Tidak □ Ya , jelaskan…………………………………………………………………………………………………………………………………….
9. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari rumah sakit ?
□ Tidak □ Ya , jelaskan…………………………………………………………………………………………………………………………………….
10. Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari rumah sakit ?
(obat-obatan, efek samping obat, nyeri, diit, mencari pertolongan, follow up, dll)
□ Tidak □ Ya , jelaskan…………………………………………………………………………………………………………………………………….
11. Apakah pasien dan keluarga memerlukan ketrampilan khusus setelah keluar dari rumah sakit ?
(perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll)
□ Tidak □ Ya , jelaskan…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Sragen, …………………… Jam :………….

Perawat

( …………………………… )
tanda tangan dan nama terang

RM : 1a.2/Rev.2/2019