PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN No. RM : ................................................

RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN Nama Pasien : ................................................

Jln. Raya Sukowati No. 534 Telp. (0271) 891068 Fax. 890158 Sragen 57215
SR
AGEN

Website http://www.rsspsragen.com
Tanggal Lahir : ................................................
E-mail : rsudsragen1958@gmail.com Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat : ................................................
LAPORAN SEDASI ................................................
Ruang : Kelas Perawatan :

PENILAIAN PRA - PROSEDUR

STATUS ASA :
I : NORMAL / HEALTHY
II : PENYAKIT SISTEMATIK RINGAN
III : PENYAKIT SISTEMATIK BERAT
IV : PENYAKIT YANG MENGANCAM NYAWA
V : TIDAK DAPAT BERTAHAN HIDUP DENGAN / TANPA PROSEDUR

PENILAIAN JALAN NAPAS NORMAL ABNORMAL

ABNORMAL
Jarak Hyoid - Mental Penurunan Leher Pendek / Ekstensi leher terganggu
( < 3 jari dewasa )
Buka Mulut sempit Uvula tidak tampak
( < 3 jari dewasa )

Lain - lain :
Gigi berantakan / maju / gigi palsu / kawat gigi / gigi tambahan / gigi goyang

Lain - lain ________________________ Pembengkakan wajah dan leher

STATUS PUASA
Makan Terakhir Pukul _______________________

Minum Terakhir Pukul _______________________

INFORMED CONSENT

KONDISI PRA SEDASI

KU:______________, TB___________cm, BB__________kg
TD:__________mmHg, Nadi : _________x/mnt, SpO2______%, Suhu_______

RM : 8I/Rev.2/2019 Laporan Sedasi I Hal.1

 MONITORING PROSEDUR SEDASI/ANALGESI/TIVA
Mulai : .............................................................................
Premedikasi : .............................................................................

Induksi : .............................................................................
.............................................................................

Pemeliharaan : .............................................................................

WAKTU

SpO2 R N TD
Cairan:
28 220
1. .......................................
20 200
Obat-obatan:
16 180
1. ......................................
12 160
2. ......................................
8 180 140
3. ......................................
160 120
4. ......................................
100 140 100
Ket:
120 80
^
TD: ^ N: R
R:+ SpO2:x
90 100 60

80 40

80 60 20

Selesai :

RM : 8I/Rev.2/2019 Laporan Sedasi I Hal.2

 RINGKASAN PROSEDUR

PROSEDUR YANG DILAKUKAN : ...............................................................................................

...............................................................................................

DIAGNOSA PASCA PROSEDUR : ...............................................................................................

...............................................................................................

SPESIMEN TIDAK YA

CATATAN :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Mulai : .............
Mulai 15 30 45
NO KRITERIA PEMULIHAN PASIEN SCORE 60 Menit
Observasi Menit Menit Menit
1 Aktivitas Motorik
Dapat menggerakkan 4 ekstremitas 2
Dapat menggerakkan 2 ekstremitas 1
Tidak dapat menggerakkan
ekstremitas 0
2 Respirasi
Nafas adekuat dan dapat batuk 2
Nafas kurang adekuat / hipoventilasi 1
Apneu 0
3 Sirkulasi
TD berbeda +_ 20 % dari semula pre
anastesi 2
TD berbeda +_ 20 % - 50 % dari semula
pre anastesi 1
TD berbeda +_ 50 % dari semula
anastesi 0
4 Kesadaran
Sadar Penuh 2
Bangun bila dipanggil 1
Tidak ada respon bila dipanggil 0
5 Perifer / Warna kulit
Kemerahan 2
Pucat 1
Sianosis 0
TOTAL

Score _> 9 boleh pindah ruangan

Selesai : .............

RM : 8I/Rev.2/2019 Laporan Sedasi I Hal.3

INSTRUKSI PASCA PROSEDUR SEDASI
PASIEN ANAK - ANAK
1. Memberitahukan kepada keluarga pasien , jangan memberikan makanan atau minuman jika anak
anda belum benar-benar sadar penuh
2. Memberitahukan pada keluarga pasien, jangan membiarkan anak anda melakukan permainan
yang membutuhkan koordinasi keseimbangan dan kekuatan tertentu.
Hindari berenang, naik sepeda, memanjat, naik tangga untuk delapan jam karena dapat mengaki-
batkan cedera yang tidak diinginkan.
3. Memberitahukann pada keluarga pasien , selalu mengawasi aanak anda jika anak tersebut terbiasa
main diluar rumah.
4. Memberitahukann keluarga pasien , untuk menjauhkan sementara anak anda dari alat-alat listrik,
alat memasak selama delapan jam.

PASIEN DEWASA
1. Memberitahukan pada pasien sebaiknya tidak melakukan aktivitas berbahaya, mengendarai mobil
berenang, mengoperasikan peralatan ataupun melakukan pekerjaan di ketinggian untuk sementara
waktu, sampai efek obat tersebut hilang.
2. Memberitahukan pada pasien mungkin merasa pusing, merasa lemah untuk sementara waktu. Hal
tersebut wajar terjadi untuk beberapa jam. Setelah anda merasa siap untuk makan dan minum, anda
boleh mencoba dengan minum air putih terlebuh dahulu. Jika setelah mencoba minum air putih anda
tidak muntah anda boleh mencoba makan.
3. Memberitahukan pada pasien jika mendapat obat pereda sakit untuk dibawa pulang, anda harus
menanyakan kepada dokter anda kapan harus meminum obat pereda sakit tersebut.
4. Memberitahukan pada pasien tidak boleh meminum alkohol, obat tidur atau obat-obat yang
membuat anda mengantuk selama 24 jam.

PEMULANGAN PASIEN
RAWAT JALAN

RAWAT INAP

LAIN LAIN ........................................

Tanggal ................................. Jam ................WIB

Dokter Perawat

( .................................... ) ( .................................... )
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

RM : 8I/Rev.2/2019 Laporan Sedasi I Hal.4