Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN No. RM : ................................................

RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN Nama Pasien : ................................................


Jln. Raya Sukowati No. 534 Telp. (0271) 891068 Fax. 890158 Sragen 57215
SR
AGEN

Website http://rssoehadi.sragenkab.go.id
Tanggal Lahir : ................................................
E-mail : rsudsragen1958@gmail.com Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat : ................................................
PENANDAAN LOKASI OPERASI ................................................

WANITA

Prosedur : ___________________________________ Tanggal Prosedur : ________________________

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

______________________________ ______________________________
Nama Pasien : __________________ Nama Dokter : __________________
Tanggal : __________________ Tanggal : __________________

RM : 8d/Rev.1/2019 Penandaan Lokasi Operasi I 1


PRIA

Prosedur : ___________________________________ Tanggal Prosedur : ________________________

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

______________________________ ______________________________
Nama Pasien : __________________ Nama Dokter : __________________
Tanggal : __________________ Tanggal : __________________

RM : 8d/Rev.1/2019 Penandaan Lokasi Operasi I 2

Anda mungkin juga menyukai