PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

RSUD dr. SOERATNO GEMOLONG

Jln. Dr. Soetomo. No. 792 Gemolong Telp. 0271-6811839 Fax : 0271-6811439
e-mail : rsudgemolong@yahoo.com Sragen Kode Pos 57274
Nama : No. RM :
ORIENTASI PELAYANAN Tanggal Lahir : Bangsal :
DAN FASILITAS PASIEN
RAWAT INAP Jam :
Tanggal Pengkajian : Jam :
DIISI OLEH PERAWAT
ORIENTASI PELAYANAN DAN FASILITAS KEPADA PASIEN
1. Disampaikan kepada ð Pasien ð Saudara ð lainnya (sebutkan)
ð Tidak dapat dilakukan karena : ...............................................................................................................
2. Fasilitas Fisik ð Lokasi ruangan dan tempat tidur
ð Kamar mandi dan toilet
ð Nurse station
ð Ruangan publik
ð Sistem Nurse Call
ð Penggunaan TV
ð Penggunaan telepon
ð Kegunaan monitot bedside/ ventilator/syringe pump yang digunaklan pada pasien
3. Tata laksanan pelayanan ð Aktivitas harian pelayanana di ruangana
Rumah Sakit ð Barang kebutuhan pribadi dan perlengkapan mandi
ð Pengunjung dan jam berkunjung
ð Pemakaian pakaian pribadi pasien
ð Prosedur pasien masuk rawat inap dan deposit pelayanan
ð Prosedur khusus pra dan post tindakan / posisi ( untuk pasien dengan rencana tindakan operasi
ð Pelayanan Makanan
ð Nomor telepon ruangan/kamar
ð Tidak mengalihkan perhatian perawat saat sedang memberikan obat prosedur visite dokter
ð Brosur hak pasien diberikan
ð Pencegahan infeksi : cuci tangan
4. Keselamatan ð peringatan tentang orang yang berbahaya ( penting )
ð Bahaya kebakaran - dilarang merokok di area rumah sakit
ð Lokasi pintu darurat kebakaran
ð Penggunaan gelang identitas pasien
ð Ijin bila meninggalkan ruang rawat. Jika tidak ijin kepada petugas,
maka resiko selama meninggalkan ruangan ada pada pasien
ð Prosedur pasien masuk rawat inap dan deposit pelayanan
5. Barang milik pasien
a. Gigi Palsu ð Tidak ð Yak ð Atas ð Bawah ð Dibawah oleh
b. Alat bantu dengar ð Tidak ð Yak ð Atas ð Bawah ð Dibawah oleh
c. Uang tunai ð Tidak ð Yak ð Atas ð Bawah ð Dibawah oleh
d. Lainnya ð ...........................................................................................................................................................
Saya ................................................................... ( Nama ) sebagai ....................................... (sebutkan jabatan) apabila saya dan
pasien memilih untuk menyimpan benda/uang dalam penyimpanan saya atau pasien*) maka saya atau pasien tidak akan melimpahkan
kepada RSUD dr. Soeratno gemolong apabila terjadi kerusakan atau kehilangan benda/uang tersebut.

Orientasi dan Pernyataan :

Nama : ................................... Hubungan : .....................Tanda Tangan : .....................................

Disaksikan oleh :

Nama : ................................... Hubungan : .....................Tanda Tangan : .....................................

RM. 17. /1/Rev. 1/2016
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
RSUD dr. SOERATNO GEMOLONG TINDAKAN HARIAN K
Jln. Dr. Soetomo. No. 792 Gemolong Telp. 0271-6811839 Fax : 0271-6811439
Tanggal ...............................................
NO TINDAKAN KEPERAWATAN PAGI SORE MALAM
ü JAM PETUGAS ü JAM PETUGAS ü JAM PETUGAS ü
I CAIRAN DAN NUTRISI
1 Monitor Input dan Output
2 Memberikan diet ./ sonde
3
II KEBERSIHAN DIRI
1 Memandikan pasien
2 Oral Hygiene
3 Vulva Hygiene
4 Mengganti pakaian
5 Menrapikan itempat tidur
6 Mengganti sprei
7 Perawat kateter urin
8
III AKTIVITAS
1 Membantu mobilisasi
2 mengganti posisi
3
IV ELIMINASI
1 Membantu BAK/BAB
2
V OKSIGEN DAN SIRKULASI
1 Memberikan oksigen
2 Chest Fisioterapi
3 Suction
4
VI PENGOBATAN
1 Pasang Infus/CVC
2 Aff Infus/CVC
3 Sjkin Tst
4 Pasang Kateter Urine
5 lepas Kateter
6 ECG
7 Pemasangan NGT
8
9
10
VII SPIRITUAL
1 Mengingatkan sholat
2
RM. 9.9/1/Rev.1/2016
 NO. RM
AKAN HARIAN KEPERAWATAN NAMA
KELAS / RUNAG
Tanggal ...............................................
PAGI SORE MALAM
JAM PETUGAS ü JAM PETUGAS JAM PETUGAS
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
RSUD SUKOWATI SRAGEN NO. RM : ...................................................
Jln. Tangen-Gesi No. ... Katelan Tangen Sragen 57274 Nama pasien : ...................................................
Telp. (0271) 6811839 Fax (0271) 6811439 Tgl Lahir / Umur: ......................................... L / P
Ruang : ...................................................
Alamat : ....................................................

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI RISIKO PASIEN JATUH

PEMBERIAN INFORMASI
PENERIMAAN INFORMASI
JENSI INFORMASI
1 Faktor risiko pasien jatuh
2 Tingkat risiko jatuh
3 Tindakan pencegahan risiko
jatuh
ISI INFORMASI TANDA ( V )
Gangguan pendengaran
Gangguan Penglihatan
Terpasang Chateter Urin
Terpasang Infuse/CVP
menggunakan obat pencahar
Usia ................
Mobilisasi .............
tergantung pada kursi roda
Riwayat jatuh dalam 30 hari
Rasa bagi pada esktremitas
Menggunakan obat sedasi
Perlu bantuan ambulasi
Perlu bantuan dalam proses eliminasi
Post operasi .........................................................................
Riwayat kejang / vertigo / depresi / pingsan / pusing / delirium /
disorientasi lingkungan
Rendah / sedang / tinggi
Orientasi lingkungan dan fasilitas ruang perawatan ( letak, posisi, tempat
Tidur, dengan poisis terendah dan roda terkunci, letak kamar mandi)

Pemasangan tanda risiko jatuh ( gelang kuning )

4 Tujuan tindakan pencegahan
risiko jatuh
5 Akibat dari risiko jatuh
Pemasangan pengaman / pagar temapt tidur
Mendekatkan semua kebutuhan pasien ( bed side cabinet, alat - alat yang
dibutuhkan pasien
Anjuran untuk menggunakan sandal anti licin
Bantuan perawat ( beritahu perawat bila membutuhkan sesuatu )
Pasien aman dari risiko jatuh selama menjalani perawatan di rumah sakit
Timbulnya cidera

6 Lain - lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hala diatas secara ]banar dan jujur dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga telag menerima informasi sebagaimana mestinya diatas yang
saya beri tanda / paraf dalam kolom kanannya, dan telah memeahaminya serta akan menjalankan tindakan
pencegahan sesuai dengan informasi yang diberikan.
Tanda Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
NO. RM : ...................................................
RSUD SUKOWATI SRAGEN Nama pasien : ...................................................
Jln.Tangen-Gesi No… Katelan Tangen Sragen 57274 Tgl Lahir / Umur: ......................................... L / P
Telp. 0271-6811839 Fax : 0271-6811439 Ruang : ...................................................
Alamat : ....................................................

CHECKLIST PASIEN PULANG

CHECKLIST KEPULANGAN ( Diisi pada saat persiapan kepulangan pasien)
Berilah tanda centang (ü) pada kotak yang sesuai
1. Umum YA TIDAK
• Pasien dapat pulang sendiri ð ð
• Keluarga diberitahu ð ð
• Pihak asuransi diberitahu ð ð
• Polisi diberitahu ð ð
• Pasien/saudara dipersilahkan ke kasir untuk pembayaran rawat inap ð ð
• Gelang identitas pasien ð ð
• Pasien dapat pulang sendiri ð ð
2. Nasehat untuk melanjutkan pengobaran
• Pasien/ keluara pasien diberitahu tentang pembelian / penggunaan alat-alat yang ð ð
digunakan untuk perawatan di rumah, misalnya : pispot, produk perawatan luka dan
Produk pemberian makanan eksternal
• Dibantu untuk mengajari cara perawatan pasien di rumah ð ð
• Konseling ASI ð ð
3. Resep
• Nasehat yang diberikan untuk menyimpan obat disampaikan ? ð ð
• Apakah obat-obatan yang diberikan cukup sampai di unit transisi ? Perujukan ð ð
4. Pelayanan Luka
• Drain/tube dilepas sebelum pulang ð ð
• Jahitan dilepas ð ð
• Ganti balut luka ð ð
5. Melepas infus/ tube / kateter
• Infus dilepas ð ð
• NGT dilepas / ganti pada tanggal : .................................... ð ð
• Kateter urine dilepas/ ganti pada tanggal : .................................... ð ð
6. Barang pribadi
• Barang milik pribadi / form pengembalikan barang milikpribadi dikembalikan kepada pasien/keluarga ð ð
• Infus dilepas ð ð
7. Dokumen
• Resume pasien pulang diberikan dan rujukan ð ð
• Surat - surat media penting diberikan ke pasien : ð ð
Buku KIA / surat keterangan lahir nomor :
Hasil laboratorium / Radiologi/lainnya :
Surat keterangan sakit surat kontrol / lainnya :
• Perintah khusus ð ð

Nasehat diberikan kepada : .......................................................................................... Hubungan : ..........................................

( ............................................... )
Nama & Tanda Tangan

Nasehat diberikan kepada : .......................................................................................... Tanggal dan jam : ............................ WIB

( ............................................... )
Nama & Tanda Tangan

Hal . 1
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

RSUD SUKOWATI SRAGEN

Jln. Tangen-Gesi. No. .. Katelan Tangen Telp. 0271-6811839 Fax : 0271-6811439

e-mail : rsudgemolong@yahoo.com Sragen Kode Pos 57274

Nama : Jenis Kelamin :

RINGKASAN PULANG No. RM : Ruang / Kelas Rawat :

Umur/Tgl.Lahir :

Pasien Masuk Tgl. ....................... Jam : .................. Pasien kelu: Tgl .............................. Jam : .............
1. Riwayat Singkat ð Pasien Rujuk
a. Anamnesa

b. Pemeriksaan Fisik

2. Indikasi Rawat Inap

3. Diagnosisi Masuk

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboartorium
b. Radiologi
c. Lain - Lain
5. Diagnosisi Utama

6. Diagnosisi Tambahan
( Sekunder )

7. Terapi Tindakan

8. Terapi Medikamentosa

9 Status Kepulangan (*) ð Ijin Dokter ð Meninggal Dunia ð Rujuk

ð APS ð Pindah RS lain
10. Kondisi Pulang (*) ð Sembuh ð Belum Sembuh ð Meninggal > 48 Jam
ð Membaik ð Meninggal <48 Jam
11 Perintah Waktu Pulang
a. Tindak Lanjut a. ..............................................................................................................................................
b. Kontrol Kembali b. ..............................................................................................................................................
c. Kontrol Emergency c. ..............................................................................................................................................
d. Pemeriksaan penunjang d. ..............................................................................................................................................
11. Perintah penyuluhan kesehatan ð Penyakit dan Pengobatan
yang sudah diberikan *)
ð Perawatan setelah di rumah
ð Perawatan ibu dan bayi
ð Mengatasi Nyeri
(*) Pilih dengan memberi tanda Ö
ð Perawatan Luka
ð Prognosia terutama pada pasien NCU
ð Tindak lanjut dan tata laksana keluar dari
RS terutama pada NICU
Sragen, .......................................
DPJP

( ........................................... )
RM. 13/1/Rev.1/2016 TTD & Nama Terang
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

RSUD SUKOWATI SRAGEN

Jln. Tangen-Gesi. No. .. Katelan Tangen Telp. 0271-6811839 Fax : 0271-6811439
e-mail : rsudgemolong@yahoo.com Sragen Kode Pos 57274
Nama : Jenis Kel :

DAFTAR TILIK PENILAIAN No. RM : Ruang :

ULANG MATERI EDUKASI
Umur : Kelas Raw:
Tgl. Lahir : Bangsal :

1. Diagnosa ð Sudah Mengerti ð Belum Mengerti

2. Gejala dan tanda ð Sudah Mengerti ð Belum Mengerti

3. Tolak ukur pengobatan ð Sudah Mengerti ð Belum Mengerti

4. Medikasi ð Sudah Mengerti ð Belum Mengerti

5. Diet ð Sudah Mengerti ð Belum Mengerti

6. Perawatan di rumah ð Sudah Mengerti ð Belum Mengerti

7. Jadwal kontrol ð Sudah Mengerti ð Belum Mengerti

8. Hal-hal yang harus diperhatikan ð Sudah Mengerti ð Belum Mengerti

9. Lain-lain ð Sudah Mengerti ð Belum Mengerti

 Nama :

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN No. RM :

RSUD SUKOWATI SRAGEN Umur :
Jln. Tangen-Gesi No. ... Katelan Tangen 57274 Tgl. Lahir :
Telp. (0271) 6811839 Fax (0271) 6811439
J. Kelamin :
Ruang :
Kls. Rawat :
FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI Bangsal
Tanda tangan dan Nama Jelas
Tgl/Jam Materi Edukasi
Pasien Keluarga Staff RS
(Hubungan)
RM : 10.2/1/Rev.1/2016
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
RSUD SUKOWATI SRAGEN
Jln. Tangen-Gesi No…. Katelan Tangen Telp. 0271-6811839 Fax : 0271-6811439
e-mail : rsudgemolong@yahoo.com Sragen Kode Pos 57274

ASSESMEN ULANG RISIKO Nama : Nomor RM :

JATUH PASIEN ANAK
Tanggal Lahir : Ruang :
SKOR
TGL
FAKTOR RISIKO SKALA
SHIF
JAM P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
usia < 3 tahun
3 – 7 tahun
> 7 – 13 tahun
> 13 tahun
Jenis Kelamin Laki – laki
Perempuan
Diagnosis Diagnosa neurologi
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anorkesia,
sinkro, pusing, dsb)
Gangguan perilaku/psikiatif
Diagnosis lainnya
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri sendiri
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu /bayi diletakkan dalam tempat tidru
bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan ditempat tidur
Area diluar rumah sakit
Respon terhadap
1. Pembedahan/Sedasi/Anestesi Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
> 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / anestesi
2. Penggunaan medikamentosa Penggunaan multipel, obat hipnotis, berbiturat, fenotiazin, antidepresan
Penggunaan salah satu obat diatas
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi
Jumlah
Kategori
MANAJEMEN
Tindakan pencegahan umum (Posisi tempat tidur terendah, dipasang pagar tempat tidur, kunci roda tempat tidur,
dekatkan kebutuhan pasien, pencahayaan yang adekuat)
Pasang gelang kuning pada pergelangan tangan pasien
Beri tulisan di tempat tidur pasien”PENCEGAHANJATUH”
Dampingi pergerakan pasein
Observasi teratur kenyamanan pasien dan kebutuhan eliminasi tiap 2 jam
Kaji ulang tingkat risiko jatuh tiap shif
Observasi efek pengobatan yang diberikan kepada pasien
Libatkan pasien/keluarga terhadap pencegahan risiko jatu
Komunikasikan risiko pasien, jatuh pada saat laporan antar shif
Ruaangan terbebas dari peralatan yang tidak diperlukan
Pengamanan protektif terhadap celah
Pastikan pintu tetap terbuka sampai ada penanganan spesifik / isolasi
RM. 3.1.1/1.1/Rev.1/2016
Kategori
Skor 7 - 12 : Risiko Rendah
Skor ≥ 13 : Risiko Tinggi
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
RSUD SUKOWATI SRAGEN
Jln. Tangen-Gesi No…. Katelan Tangen Telp. 0271-6811839 Fax : 0271-6811439
e-mail : rsudgemolong@yahoo.com Sragen Kode Pos 57274
Nama : Nomor RM:
ASSESMEN ULANG
RISIKO JATUH Tanggal Lahir : Ruang :

SKOR
TGL
FAKTOR RISIKO SKALA
SHIF
JAM P S M P S M P S M P S M P S M
Jenis Kelamin Laki – laki

Perempuan
Diagnosis
Diagnosa neurologi

Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anorkesia, sinkro,

pusing, dsb)
Gangguan perilaku/psikiatif
Diagnosis lainnya
Gangguan Kognitif
Tidak menyadari keterbatasan dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri sendiri
Faktor Lingkungan
Pasien diletakkan ditempat tidur
Area diluar rumah sakit
Respon terhadap

1. Pembedahan
/Sedasi /Anestesi Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
> 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / anestesi
2. Penggunaan Penggunaan multipel, obat hipnotis, berbiturat, fenotiazin, antidepresan
medikamentosa

Penggunaan salah satu obat diatas

Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi
Jumlah
Kategori
MANAJEMEN
Tindakan pencegahan umum (Posisi tempat tidur terendah, dipasang pagar tempat tidur, kunci roda tempat tidur,
dekatkan kebutuhan pasien, pencahayaan yang adekuat)
Pasang gelang kuning pada pergelangan tangan pasien
Beri tulisan di tempat tidur pasien”PENCEGAHANJATUH”
Dampingi pergerakan pasein
Observasi teratur kenyamanan pasien dan kebutuhan eliminasi tiap 2 jam
Kaji ulang tingkat risiko jatuh tiap shif
Observasi efek pengobatan yang diberikan kepada pasien
Libatkan pasien/keluarga terhadap pencegahan risiko jatu
Komunikasikan risiko pasien, jatuh pada saat laporan antar shif
Ruaangan terbebas dari peralatan yang tidak diperlukan
Pengamanan protektif terhadap celah
Pastikan pintu tetap terbuka sampai ada penanganan spesifik / isolasi

RM. 3.1.1/1.1/Rev.1/2016
Kategori
Skor 7 - 12 : Risiko Rendah
Skor ≥ 13 : Risiko Tinggi
\