PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN No. RM : ................................................

RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN Nama Pasien : ................................................

Jln. Raya Sukowati No. 534 Telp. (0271) 891068 Fax. 890158 Sragen 57215
SR
AGEN

Website http://www.rsspsragen.com
Tanggal Lahir : ................................................
E-mail : rsudsragen1958@gmail.com Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat : ................................................
ASESMEN PRA SEDASI ................................................
Diagnosa :

INFORMASI
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : .................... Berat : ....................kg Suhu : ....................°C
Tekanan Darah : ....................mmHg Nadi : ....................x/mnt
Jantung : ..........................................
Paru : ..........................................
Abdomen : ..........................................

Gigi Palsu Ya Tidak

Sesak nafas Ya Tidak
Batuk Ya Tidak
Nyeri dada Ya Tidak
Aritmia jantung Ya Tidak
Kejang Ya Tidak
Riwayat stroke Ya Tidak
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ECG : ...............................................................................................................
Laboratorium yang tidak normal : ...............................................................................................................
Radiologi : ...............................................................................................................
USG : ...............................................................................................................
ANALISA
Masalah yang ditemukan : ...............................................................................................................
Kemungkinan penyulit : ...............................................................................................................

RENCANA SEDASI
Obat Sedasi yang digunakan : ................................................... Dosis : ............................Rute : IV/IM
Perawatan Post Sedasi :
Rawat Inap
Rawat Jalan
Rawat Khusus : ICU HCU PICU/NICU

Tanggal ............................... Jam ...............

Dokter DPJP

( ............................ )
Tanda Tangan dan Nama Terang

RM : 8b/Rev.3/2019