FORM RM 2.

1 REV 01
FORM RM 2.1.1e REV 01
PEMERINTAH KOTA BITUNG No. RM : .................................................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG Nama : ............................................ L/P
Jl. S.H. Sarundajang Kel. Manembo – nembo Tengah Alamat : .................................................
Kec. Matuari Telp/Faks : 0438 – 38066 Tgl. Lahir / Umur : ..................................................
Email: rsud.bitung@yahoo.com No. Telp : ..................................................
Website: www.rsudbitung.go.id 95545 Agama : ..................................................

PENGKAJIAN AWAL PASIEN KEBIDANAN & KANDUNGAN

IRDO
Tanggal Kunjungan : Jam :
Cara Masuk: Datang sendiri Diantar oleh: ..............................................................................................................
Rujukan dari: Puskesmas RB Dokter RS Lain: ...........................................
Dikirim oleh polisi : .............................................. dengan / tidak disertai permintaan Visum et repertum
Tanpa rujukan
KELUHAN UTAMA

SUBYEKTIF

OBYEKTIF Keadaan Umum : ...................................... Tekanan Darah : .............................. mm Hg

GCS : ( E.....M......V..........) = Frekuensi Nadi :............................... x / Mnt
Kesadaran : ...................................... Frekuensi Nafas : .............................. x / Mnt
Berat badan : ...................................... Kg Suhu : ...............................◦ C
Tinggi Badan : ...................................... Cm

AIR WAY Bebas Benda Asing Sputum Darah Lidah

Tachipneu Bradipneu Hiperventilasi Orthopneu Apneu
- Bunyi Nafas : Wheezzing Stridor
- Irama Pernafasan : Teratur Tidak teratur
BREATHING
- Pengembangan Paru : Menurun Retraksi Dada
- Penggunaan Obat Bantu Nafas : Bahu diangkat Pernafasan dada Cuping Hidung
Pernafasan perut
CIRCULATION Pengisian Kapiler : 3 <detik 3 >detik
Ekstremitas : Akral dingin Akral Hangat Pucat Sianosis
ASSESMEN Kategori Pasien:
TRIASE Emergent / Darurat Urgent / Mendesak Non Urgent / Tidak mendesak
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Riwayat Imunisasi BCG Polio DPT Campak Hepatitis B HPV TetanusLain – lain ....................
Metode KB yang dipakai: Suntik Pil AKDR MOW
Riwayat Keluarga
Lain –lain .......................... lamanya : ..........................tahun
Berencana
Komplikasi KB: Perdarahan PID / radang panggul
Riwayat Penyakit/ Diabetes Melitus Hepatitis Stroke Ginjal Hipertensi TBC
Operasi Jantung Keganasan Lain – lain, sebutkan : .....................................................
Pernah dirawat : TidakYa, Kapan : ............................ Dimana : ............................
Pernah Operasi : TidakYa, Kapan : ............................ Dimana : ...........................
Infertilitas Infeksi Virus PMS Cervicitis Kronis EndometriosisMioma
Riwayat Ginekologi
Polip Cervix Kanker Kandungan Perkosaan Operasi Kandungan Lain – lain
Riwayat Penyakit Kanker Penyakit hati Hipertensi DM Penyakit ginjal Penyakit Jiwa
keluarga Hamil kembar TBC Epilepsi Alergi

Obat yang
digunakan saat ini

Apa ada Terapi Jamu Acupuncture Pijat Lain – lain .................................................

Komplementari FORM RM 2.1a REV 01
Riwayat Alergi Tidak ada Ada, sebutkan .................................................................................................
Apakah ada Merokok : Tidak Ya......... Batang / hari Obat tidur / Narkoba :  Tidak  Ya
kebiasaan Alkohol : Tidak Ya .........Gelas / hari Olah raga :  Tidak  Ya
Lain – lain : ....................
 FORM RM 2.1.1e REV 01

Umur Menarce : ........ tahun, Lamanya Haid : ........ Hari,Banyaknya : ...... Pembalut / hari
Riwayat Menstruasi
Haid terakhir : ..........................................................
Dismenorroe Spoting Manerhagia Pre Menstrual Syndrome

Riwayat Perkawinan: ke..........kali. Dengan suami sekarang ..........tahun

Perkawinan Nama Suami:......................................

Riwayat Kehamilan G : .... P : ...... A : .....

Tgl / Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Kelamin / Keadaan anak
No Penyulit Nifas
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan BB sekarang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
- Hamil Muda : Mual Muntah Perdarahan Lain – lain : ......................
Riwayat Hamil
- Hamil Tua : Pusing Sakit Kepala Perdarahan Lain – lain : ......................
Sekarang
- ANC :................x Teratur Tidak teratur Imunisasi TT: ................. X
PEMERIKSAAN FISIK
Pandangan kabur Penglihatan ganda Sklera Icterik Konjungtiva Pucat
Mata, Dada dan
Mamae Simetris Mamae Asimetris Areola Hiperpigmentasi Puting susu menonjol
Aksila
Tumor Kolostrum +
Ektremitas Tungkai simetris Tungkai Asimetris  Oedema Refleks + / -

Dispnue Orthopneu Wheezing Batuk Sputum

Sistem Pernafasan
Batuk darah Nyeri dada Keringat malam

DATA PSIKOLOGIS
Denail (menolak/tidak percaya) Anger (marah) Bergaining (tawar menawar) Depresi (depresi) Acception (menerima)
Tidak semangat Rasa tertekan Sulit tidur Cepat lelah Sulit berbicara Sulit konsentrasi Merasa bersalah
Sosial Suport : Suami Orang tua Mertua Anak Keluarga lain .......................
BUDAYA PASIEN
Nilai budaya yang dimiliki terkait dengan “Penyebab penyakit / Masalah Kesehatan“ sakit adalah :

Hukuman Ujian Kesalahan Takdir Buatan Orang Lain Keturunan

Kebiasaan Pasien saat sakit ( pola aktivitas dan istirahat ) : ...............................................................................................

Pola komunikasi Normal Introvet Ekstrovet Lain – lain ..............................................

Pola makan Sehat Tidak Sehat; Makanan Pokok : Nasi Selain nasi .........................
Pantang Makanan Tidak Ya, .......................................................................................................................
Mempunyai pengaruh kepercayaan yang dianut terhadap penyakit : Ya Tidak
KEBUTUHAN BELAJAR EDUKASI
Aktivitas Kontrol Makan Senam Pengobatan Rawat luka Tumbang Seksual
Modifikasi lingkungan Manajemen stress Pencegahan Penyakit  Pencegahan Komplikasi
Pemahaman tentang penyakit : Ya Tidak Pemahaman tentang perawatan : Ya Tidak
Pemahaman tentang pengobatan : Ya  Tidak Pemahaman tentang nutrisi / diet : Ya Tidak
HAMBATAN UNTUK MENERIMA EDUKASI
 Tidak ada Ada Gangguan Penglihatan Ada Gangguan pendengaran Belum Melek Huruf Ada gangguan Emosi
 Ada Gangguan Fisik Ada Gangguan Kognitif Keterbatasan Motivasi Ada Keterbatasan hal Budaya/Spiritual Agama
FORM RM 2.1b REV 01
 Ada keterbatasan dalam bahasa
No. RM : .................................................
PEMERINTAH KOTA BITUNG
Nama : ............................................ L/P
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG Alamat : .................................................
Jl. S.H. Sarundajang Kel. Manembo – nembo Tengah
Kec. Matuari Telp/Faks : 0438 – 38066
Tgl. Lahir / Umur : ..................................................
Email: rsud.bitung@yahoo.com No. Telp : ..................................................
Website: www.rsudbitung.go.id 95545 Agama : ..................................................

SKRINING NUTRISI
Indikator Penilaian Malnutrisi Penilaian
 FORM RM 2.1.1e REV 01
1. Apakah Indeks Masa Tubuh (IMT) <18.5 Kg/m² Ya Tidak
2. Apakah Pasien Kehilangan Berat Badan 5 % dalam waktu 3 Bulan Terakhir? Ya Tidak
3. Apakah asupan Makan Pasien Kurang dalam 1 Minggu terakhir? Ya Tidak
4. Apakah Pasien menderita Penyakit Berat? Ya Tidak
Cara Menghitung: IMT= BB..................(Kg) / TB2..................(M2)
Jika Jawaban Ya 1 atau lebih maka berarti sudah harus dikonsultasikan ke Gizi
PENILAIAN RISIKO JATUH
Metode : Morse Jumlah Skor : Kategori:
PENILAIAN RISIKO DECUBITUS
Metode : Norton Jumlah Skor : Kategori:
PENILAIAN TINGKAT NYERI
Apakah Terdapat Keluhan Nyeri? Tidak Ya Bila Ya, bagaimana skala nyerinya...................
Metode : VAS BPS Skor: Kategori :
Apakah nyerinya berpindah dari tempat satu ke tempat lain?Tidak Ya
Lokasi Nyeri
Rasa Nyeri: Tajam Nyeri tumpul Seperti ditarik
Seperti ditusuk Seperti dipukul Seperti dibakar
Seperti berdenyut Seperti ditikam Seperti kram
Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah?
Kompres hangat / dingin Aktivitas dikurangi / ditambahkan
Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? berapa lama?
Setiap: 1- 2 jam 3 – 4 jam < 30 Menit > 30 Menit
Berapa lama nyeri ini? <3 bulan= akut >3 bulan = kronik
ASSESMEN KEPERAWATAN / KEBIDANAN RENCANA KEPERAWATAN / KEBIDANAN
( MASALAH )

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal & Jam Nama Perawat / Bidan Tanda Tangan

FORM RM 2.1c REV 01

PENGKAJIAN DOKTER
A. ANAMNESIS
Autoanamnesis Allo Anamnesis, hubungan : ......................................................................

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

 FORM RM 2.1.1e REV 01

B. PEMERIKSAAN FISIK
1 Keadaan Umum Sehat Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat
2 Kesadaran CM Apatis Somnolen Delirium Sopor Koma
3 Kepala Normal Abnormal .................................................................................
4 Mata Normal Abnormal .................................................................................
5 Hidung Normal Abnormal .................................................................................
6 Gigi & Mulut Normal Abnormal .................................................................................
7 Tenggorokan Normal Abnormal .................................................................................
8 Telinga Normal Abnormal .................................................................................
9 Leher Normal Abnormal .................................................................................
10 Thoraks Normal Abnormal .................................................................................
11 Jantung Normal Abnormal .................................................................................
12 Paru Normal Abnormal .................................................................................
13 Abdomen Normal Abnormal .................................................................................
14 Genital & Anus Normal Abnormal .................................................................................
15 Ekstremitas Normal Abnormal .................................................................................
16 Kulit Normal Abnormal .................................................................................
STATUS OBSTETRI GINEKOLOGI
TFU :........................Cm
His: Ada Tidak His : ............ x/10 menit DJJ : .......... x / menit
TBJ :........................gram

INSPEKSI

INSPEKULO

VT

RT

FORM RM 2.1d REV 01

PEMERINTAH KOTA BITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
Jl. S.H. Sarundajang Kel. Manembo – nembo Tengah
Kec. Matuari Telp/Faks : 0438 – 38066
Email: rsud.bitung@yahoo.com
Website: www.rsudbitung.go.id 95545
No. RM : .................................................
Nama : ............................................ L/P
Alamat : .................................................
Tgl. Lahir / Umur : ..................................................
No. Telp : ..................................................
Agama : ..................................................

Pelvimentri Klinis Promontorium : Gambar Kelainan

Linea Inominata :
Dinding Samping :
Spina Ischiadika :
Distansia Interspinarium :
Sakrum :
Arkus Pubis :
Kesan Panggul :
C. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ultrasonografi
 FORM RM 2.1.1e REV 01

Laboratorium

Lain – lain

D. DIAGNOSIS

E. TATA LAKSANA

F. TINDAK LANJUT
Dipulangkan
Tidak perlu kontrol Kontrol / Berobat jalan di: ..................................................................................................
Dirawat di ruang: .................................................................................................
Di kirim / Rujuk Ke: .................................................................................................
Alasan di kirim / rujuk: Tempat penuh Perlu fasilitas lebih Permintaan pasien / Keluarga
Pulang atas permintaan sendiri
Tanggal & Jam Nama DPJP Tanda Tangan

G. PROGRAM KERJA BILA PASIEN DIRAWAT

1. Edukasi

2. Diagnostik

3. Terapi

Sudah dilakukan rekonsiliasi terhadap obat yang sedang digunakan saat iniYa Tidak
(Dengan melihat catatan obat yang masih digunakan pasien dengan pengkajian keperawatan di halaman 1 )
4. Konsul

SKRINING FAKTOR RISIKO PASIEN PULANG

Rencana Tanggal Pasien Pulang : Apakah Pasien / Keluarga tahu rencana pulangnya?: Ya Tidak
No. Faktor Risiko Pasien Pulang Ya Tidak Keterangan
1 Apakah pasien tinggal sendiri?
2 Apakah mereka kuatir ketika kembali kerumah?
3 Apakah pasien dirumah ada yang merawat?
4 Bagaimana jenis tempat tinggal pasien? Rumah Kost  Apartemen
 FORM RM 2.1e REV 01

FORM RM 2.1.1e REV 01

5 Apakah tempat tinggal ada tangga?
6 Apakah Pasien memiliki tanggung jawab
memelihara anak / keluarga atau peliharaan?
7 Apakah ketika pulang masih ada perawatan lanjutan
yang harus dilakukan dirumah (rawat luka, dll)
8 Apakah pasien pulang dengan jumlah obat lebih
dari 6 jenis / Macam obat
9 Apakah pasien mengajukan permohonan untuk
pendampingan dari rumah sakit
10 Bagaimana transportasi pasien untuk pulang
RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING
Perkiraan Lama Rawat : Sudah bisa ditetapkan: ..................... Hari: Rencana tanggal pulang : ...........................................
Belum bisa ditetapkan, karena : ......................................................................................................
Hal yang perlu diperhatikan saat pasien akan pulang / dirumah adalah :
Perlu bantuan asuhan medis / keperawatan ( Home Care )
Perlu pendamping orang lain ( Care Giver )
Perlu alat bantu : ......................................................................................................................
Mobilisasi : ......................................................................................................................
Pemantauan cara minum obat : ......................................................................................................................
Pemantauan diet / tata cara konsumsi makanan : ......................................................................................................................
Latihan Fisik : ....................................................................................................................
Perawatan luka : .......................................................................................................................
Transportasi : ......................................................................................................................
Lain – lain : ......................................................................................................................
Tanggal & Jam Nama DPJP Tanda tangan