CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI

POKJA ASESMEN PASIEN (AP)

NO MATERI DOKUMEN NILAI KETERANGAN

Elemen Penilaian AP.1
1 Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk PMK 269/Menkes/Per/III/2008 5
pasien rawat inap Kebijakan/ tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
2 Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk Pedoman/ tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap 5
pasien rawat jalan Panduan/ Asesmen informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan
SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Inap
3 Ketentuan RS tentang informasi yang didokumentasikan untuk asesmen Kebijakan tentang penulisan informasi ke dalam rekam medis 5
Hasil asesmen pada rekam medis
Elemen Penilaian AP.1.1
4 Penetapan asesmen oleh setiap disiplin klinis PMK 269/Menkes/Per/III/2008 10
5 Penetapan tenaga kesehatan yang dapat melakukan asesmen KMK tentang standar profesi 10
6 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat inap Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan 0
rawat jalan)
7 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat jalan 0
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan
8 rawat jalan)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap
SPO tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat
jalan)
Form Asesmen pasien rawat inap
Form Asesmen pasien rawat jalan
Elemen Penilaian AP.1.2
9 Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan termasuk: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 5
 Riwayat kesehatan Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan
 Pemeriksaan fisik rawat jalan)
Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal rawat inap dan
rawat jalan)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal)
SPO asesmen awal rawat jalan
SPO asesmen awal rawat inap
 Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap (form asesmen awal rawat
jalan dan rawat inap)
10 Pelaksanaan asesmen psikologis Panduan Asesmen (Psikologis) 0
SPO Asesmen Psikologis
Bukti rekam medis
11 Pelaksanaan asesmen sosial ekonomi Panduan Asesmen (sosio-ekonomi) 0
SPO Asesmen Sosio-ekonomi
Bukti rekam medis
12 Penetapan diagnosis berdasarkan asesmen SPO Penetapan Diagnosis 0
Elemen Penilaian AP.1.3
13 Pelaksanaan asesmen awal meliputi riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik UU No 29 tentang Praktik Kedokteran 5
dan asesmen lain yang terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan PMK 269/Menkes/Per/III/2008
medis pasien Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen rawat inap dan
rawat jalan)
Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal rawat inap dan
rawat jalan)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal)
SPO asesmen awal rawat jalan
SPO asesmen awal rawat inap
Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap (form asesmen awal rawat
jalan dan rawat inap)
14 Pelaksanaan asesmen keperawatan yang terdokumentasi, untuk Kebijakan/ Asesmen pasien (keperawatan) 0
menetapkan kebutuhan keperawatan pasien, serta asesmen lain sesuai Panduan asesmen keperawatan
kebutuhan pasien SPO Asesmen (awal) Keperawatan
15 Pencatatan kebutuhan medis dalam rekam medis Bukti rekam medis (form asesmen awal medis) 10
16 Pencatatan kebutuhan keperawatan dalam rekam medis Bukti rekam medis (form asesmen awal keperawatan) 0
17 Regulasi terkait semua uraian di atas 0
Elemen Penilaian AP.1.3.1
18 Pelaksanaan asesmen medis untuk pasien gawat darurat PMK 269/Menkes/Per/III/2008 5
Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen gawat darurat)
Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen gawat darurat)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen gawat darurat)
Panduan/ Asesmen Pasien Gawat Darurat
SPO asesmen pasien gawat darurat
Bukti Rekam Medis
 19 Pelaksanaan asesmen keperawatan untuk pasien gawat darurat Panduan/ Asesmen Keperawatan Gawat Darurat 0
SPO asesmen keperawatan gawat darurat
Bukti rekam medis
20 Untuk pasien yang operasi ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi SPO asesmen pasien operasi CITO 0
Elemen Penilaian AP.1.4
21 Penetapan kerangka waktu pelaksanaan asesmen pada semua pelayanan Kebijakan Asesmen Pasien 0
SPO asesmen awal rawat inap (harus tercantum waktu)
22 Pelaksanaan asesmen sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan rumah Bukti rekam medis 0
sakit
23 Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat inap Panduan Asesmen ulang pasien rujukan 0
SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan
Elemen Penilaian AP.1.4.1
24 Pelaksanaan asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak Kebijakan asesmen pasien 5
rawat inap atau lebih cepat SPO Asesmen Medis awal
Bukti Rekam medis
Indikator Mutu
25 Pelaksanaan asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam 24 jam Kebijakan asesmen pasien 0
pertama sejak rawat inap atau lebih cepat SPO Asesmen Keperawatan awal
Bukti Rekam medis
26 Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat Kebijakan asesmen pasien 0
inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, yang tidak SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan
boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan Bukti Rekam medis
pemeriksaan fisik telah diulangi
27 Pelaksanaan pencatatan perubahan kondisi pasien yang signifikan untuk Kebijakan asesmen pasien 0
asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, pada saat pasien masuk rawat Bukti Rekam medis
inap
Elemen Penilaian AP.1.5
28 Pelaksanaan pencatatan temuan dari asesmen pada rekam medis Kebijakan asesmen pasien 0
SPO Pencatatan informasi asesmen
Bukti Rekam medis
29 Kemudahan dalam menemukan kembali hasil asesmen di rekam medis oleh Daftar formulir rekam medis 10
mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien
30 Pelaksanaan asesmen medis yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu Kebijakan asesmen pasien 0
24 jam setelah pasien di rawat inap SPO Asesmen awal (harus ada kerangka waktu)
Bukti Rekam medis
31 Pelaksanaan asesmen keperawatan yang dicatat dalam rekam medis dalam Kebijakan asesmen pasien 0
waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap SPO Asesmen Keperawatan (harus ada kerangka waktu)
Bukti Rekam medis
Elemen Penilaian AP.15.1
32 Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien yang direncanakan Panduan Asesmen medis (Asesmen pra-bedah) 5
operasi SPO Asesmen pra-bedah
Bukti Rekam medis (form Asesmen pra bedah)
33 Hasil asesmen medis dicatat dalam rekam medis sebelum operasi dimulai Bukti Rekam Medis (form Asesmen pra bedah) 10
Elemen Penilaian AP.1.6
34 Pelaksanaan asesmen nutrisi Kebijakan/ tentang asesmen nutrisi 5
Pedoman/ tentang asesmen nutrisi
Panduan asesmen nutrisi
SPO asesmen nutrisi
Bukti rekam medis (form asesmen nutrisi)
35 Penetapan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen nutrisi Kebijakan/ tentang asesmen nutrisi 0
SPO asesmen nutrisi (hasil asesmen)
36 Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien dengan risiko nutrisional SPO Konsultasi antar disiplin/pemberi asuhan 0
Bukti konsultasi rekam medis (form asesmen awal keperawatan, form
konsultasi)
37 Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut oleh staf yang kompeten Kebijakan/ tentang asesmen fungsional/jatuh 10
Pedoman/ tentang asesmen fungsional/jatuh
Panduan asesmen fungsional/jatuh
SPO asesmen fungsional/jatuh (disertai petugas yang berkompeten)
Sertifikat kompetensi/kewenangan klinis
Bukti rekam medis (form asesmen awal-asesmen fungsional, risiko jatuh)
38 Proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut Bukti rekam medis (asesmen awal-asesmen fungsional) 10
sebagai bagian dari asesmen awal
39 Pelaksanaan konsultasi untuk pasien yang memerlukan pelaksanaan SPO Konsultasi 0
asesmen fungsional sesuai kriteria Bukti rekam medis
Elemen Penilaian AP.1.7
40 Pelaksanaan asesmen nyeri Kebijakan/ tentang asesmen nyeri 10
Pedoman/ tentang asesmen nyeri
Panduan asesmen nyeri
SPO asesmen nyeri
Bukti rekam medis (form asesmen nyeri)
41 Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri Panduan manajemen nyeri 5
SPO Manajemen nyeri
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis (form..?)
42 Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis beserta tindak lanjutnya Kebijakan/ tentang asesmen nyeri 5
Bukti rekam medis
Bukti konsultasi
Elemen Penilaian AP.1.8
43 Penetapan dan pelaksanaan asesmen tambahan Kebijakan/ tentang asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan khusus 0
Pedoman/ tentang asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan khusus
Panduan asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan khusus
SPO asesmen masing2 pasien/populasi
Bukti rekam medis
44 Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk pasien dengan kebutuhan khusus Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis 0
sesuai dengan kebutuhan pasien
Elemen Penilaian AP.1.9
45 Pelaksanaan asesmen bagi pasien yang akan meninggal Kebijakan/ tentang asesmen pasien terminal 5
Pedoman/ tentang asesmen pasien terminal
Panduan asesmen pasien terminal
SPO asesmen awal pasien terminal
SPO asesmen ulang pasien terminal
Bukti rekam medis (form asesmen px terminal)
46 Pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil asesmen SPO Pelayanan Px Tahap Terminal 5
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
47 Hasil asesmen dicatat dalam rekam medis Bukti rekam medis (form asesmen px terminal) 10
Elemen Penilaian AP.1.10
48 Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya kebutuhan tambahan Kebijakan/ tentang asesmen kebutuhan khusus 0
asesmen khusus Panduan asesmen kebutuhan khusus
SPO asesmen pasien kebutuhan khusus
SPO rujuk pasien dengan kebutuhan khusus
Bukti rekam medis (form..?)
49 Pencatatan hasil asesmen khusus di dalam rekam medis Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis 0
Elemen Penilaian AP.1.11
50 Pelaksanaan identifikasi pasien yang saat pemulangannya dalam kondisi Kebijakan/ tentang discharge planning Px kritis 0
kritis Pedoman/ tentang discharge planning Px kritis
Panduan asesmen px (discharge planning-px kritis)
SPO tentang rencana pemulangan pasien
SPO identifikasi px dgn rencana pemulangan dlm keadaan kritis
Bukti rekam medis
51 Bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak penerimaan pasien rawat inap Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis 0
Elemen Penilaian AP.2
52 Pelaksanaan asesmen ulang untuk menentukan respons pasien terhadap Panduan asesmen ulang 0
pengobatan SPO Asesmen ulang (respon pengobatan)
Bukti rekam medis
 53 Pelaksanaan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau Panduan asesmen ulang 0
pemulangan pasien SPO Asesmen ulang (rencana pengobatan dan pemulangan px)
Bukti rekam medis
54 Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan Kebijakan/ tentang interval waktu asesmen ulang 0
bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana Panduan asesmen ulang
asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah SPO Asesmen ulang (interval waktu)
sakit Bukti rekam medis
55 Pelaksanaan asesmen ulang oeh dokter sekurang-kurangnya setiap hari, Panduan asesmen ulang 0
termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan SPO Asesmen ulang (oleh dokter)
pengobatannya. Bukti rekam medis
56 Regulasi rumah sakit bahwa untuk pasien nonakut, ditetapkan bahwa Kebijakan/ tentang asesmen ulang pasien non akut 0
keadaan, tipe pasien atau populasi pasien, asesmen oleh dokter bisa kurang Panduan asesmen ulang
dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen SPO Asesmen ulang (px non akut)
ulang bagi kasus seperti ini Bukti rekam medis
57 Bukti pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis Bukti rekam medis 10
pasien
Elemen Penilaian AP.3
58 Penetapan rumah sakit tentang petugas yang kompeten untuk melakukan Kebijakan/ tentang petugas yang melakukan asesmen px dan ulang 5
asesmen pasien dan asesmen ulang Kebijakan/ tentang kredensialing
Pedoman/ tentang asesmen px
Pedoman/ tentang kredensialing
Panduan asesmen pasien dan asesmen ulang
Panduan kredensialing staf medis, keperawatan, tenaga medis lainnya
SPO Asesmen pasien (petugas)
SPO Asesmen ulang (petugas)
59 Penetapan bahwa hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai Kebijakan/ tentang petugas yang melakukan asesmen px dan ulang 5
undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat Kebijakan/ tentang kredensialing
melakukan asesmen. Kewenangan klinis
60 Pelaksanaan asesmen gawat darurat oleh petugas yang kompeten SPO Asesmen gawat darurat (petugas) 0
Bukti rekam medis
61 Pelaksanaan asesmen keperawatan oleh mereka yang kompeten SPO Asesmen keperawatan awal/ulg (petugas) 0
Bukti rekam medis
62 Pelaksanaan bahwa mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan Kewenangan klinis 10
asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara
tertulis
Elemen Penilaian AP.4
63 Pelaksanaan bahwa data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan PMK 269/Menkes/Per/III/2008 5
diintegrasikan Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen terintegrasi)
Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen terintegrasi)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen terintegrasi)
Panduan Rekam Medis terintegrasi
SPO catatan terintegrasi
Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap
64 Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan Notulen dan Absensi sosialisasi telaah rekam medis 0
dalam proses
Elemen Penilaian AP.4.1
65 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen Kebijakan/ tentang prioritas kebutuhan dari hasil asesmen 0
SPO prioritas kebutuhan dari hasil asesmen
66 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan Kebijakan/ tentang pemberian informasi-edukasi 0
setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan Pedoman/ tentang pemberian informasi-edukasi
Panduan pemberian informasi-edukasi
SPO terkait..
67 Pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang Bukti rekam medis (form edukasi pasien-keluarga) 0
rencana pelayanan dan pengobatan, dan diikutsertakan dalam keputusan
tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi
Elemen Penilaian AP.5
68 Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 10
dan peraturan. Pedoman pelayanan laboratorium
69 Tersedia pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman untuk Kebijakan/ pelayanan laboratorium 5
memenuhi kebutuhan Pedoman/ pelayanan laboratorium
Program Kerja
SPO pelayanan laboratorium
Daftar inventaris laboratorium (sesuai standar nasional)
Jadwal maintenance alat laboratorium
70 Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia selama 24 jam Kebijakan Pelayanan Laboratorium 0
Jadwal shift jaga

71 Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan reputasi Kebijakan Pelayanan Laboratorium 5
yang baik dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan. Kriteria pemilihan laborat luar
Panduan pelayanan laborat luar
MoU dengan laborat
72 Pemberitahuan kepada pasien bahwa ada hubungan antara dokter yang SPO informasi hubungan dokter dengan laboratorium luar 0
merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (sebagai Bukti edukasi
pemilik)
Elemen Penilaian AP.5.1
73 Pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan 5
risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
mendapat pelayanan laboratorium KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
Program Kerja K3RS
Program Kerja laboratorium
Register Risiko
Bukti pelaksanaan program
74 Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan bagian dari KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan 0
program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit, dan dilaporkan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
Program Kerja KPRS
Program Kerja laboratorium
Bukti pelaksanaan program
Laporan Insiden Internal KPRS
75 Ada regulasidan pelaksanaan tentang penanganan dan pembuangan bahan Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 0
berbahaya (B3) Kebijakan K3RS terkait B3
Pedoman K3RS
Panduan penanganan B3
Panduan pembuangan B3
SPO terkait B3
76 Pelaksanaan identifikasi risiko keselamatan yang dijabarkan melalui proses SPO identifikasi risiko 0
yang spesifik dan atau adanya peralatan untuk mengurangi risiko Alur proses penanganan risiko yang teridentifikasi
keselamatan Panduan APD
SPO terkait APD
Daftar Inventaris APD

77 Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang prosedur dan praktik Bukti orientasi K3RS (Absensi, Materi, Dokumentasi) 0
keselamatan/keamanan kerja
78 Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang prosedur baru dan Program kerja laboratorium 0
penggunaan bahan berbahaya (B3) yang baru Bukti Pelaksanaan Pelatihan B3
79 Pelaksanaan pelatihan
Elemen Penilaian AP.5.2
80 Penetapan petugas yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium, dan staf KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium 5
yang mengarahkan atau mensupervisi pelaksanaan pemeriksaan kesehatan
laboratorium Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
SK Direktur terkait penetapan petugas laboratorium
81 Staf yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium memiliki kompetensi Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) 5
dan cukup berpengalaman Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
82 Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium 0
hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1). kesehatan
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
SK Direktur terkait penetapan Kepala Instalasi Lab
83 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pola Ketenagaan Intalasi Laboratorium 0
84 Staf yang ditunjuk sebagai supervisor memiliki kompetensi(qualified) dan Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) 0
cukup berpengalaman. Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
Elemen Penilaian AP.5.3
85 Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan. Program mutu pelayanan laboratorium 5
Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium
Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium
SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu)
86 Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat SPO interpretasi hasil pmx lab CITO (dengan kerangka waktu) 10
darurat Laporan indikator mutu
87 Hasil laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan untuk Program mutu pelayanan laboratorium 0
memenuhi kebutuhan pasien Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium
Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium
SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu)
Bukti laporan indikator mutu
Elemen Penilaian AP.5.3.1
88 Panduan Pelaporan hasil kritis 5
Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian hasil yang kritis dari SPO Pelaporan hasil yang kritis
pemeriksaan diagnostik Daftar hasil yang kritis
89 Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap pemeriksaan Kebijakan pelayanan laboratorium 10
laboratorium Panduan Pelaporan hasil kritis
SPO Pelaporan hasil yang kritis
Daftar hasil yang kritis
90 Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik sebelum Bukti rekam medis 0
diserahkan
91 Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat didalam rekam medis pasien SPO Pencatatan temuan hasil lab 0
Bukti Rekam medis
92 Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan yang ada, dan Laporan Instalasi 0
adanya revisi prosedur berdasarkan hasil evaluasi SPO yang telah direvisi
Elemen Penilaian AP.5.4
93 Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, 0
pelaksanaannya Depkes, 2001
Program kerja laboratorium
Pedoman Pelayanan Laboratorium
Panduan pengelolaan peralatan laboratorium
SPO terkait pengelolaan laboratorium
Daftar inventaris
Daftar maintenance peralatan laborat
94 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. Program Kerja 0
95 Program termasuk proses inventarisasi alat Program Kerja 0
96 Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan Program Kerja 0
97 Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat Program Kerja 0
98 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Program Kerja 0
99 Daftar maintenance dan kalibrasi alat 10
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat Jadwal pelaksanaan
Elemen Penilaian AP.5.5
100 Penetapan reagensia esensial dan bahan lain Kebijakan... 0
Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia)
Daftar reagensia essensial
 101 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk Daftar reagensia 0
menyatakan kapan reagen tidak tersedia. SPO ...
Alur proses
102 Panduan.. 0
Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai pedoman dari distribusi SPO...
atau instruksi pada kemasannya Bukti implementasi..
103 Kebijakan 0
Panduan...
Adanya regulasi dan pelaksanaannya, serta evaluasi semua reagensia agar SPO evaluasi
memberikan hasil yang akurat dan presisi Bukti evaluasi
104 Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat SPO Pelabelan 10
Bukti pelabelan
Elemen Penilaian AP.5.6
105 Adanya prosedur permintaan pemeriksaan. Kebijakan/ pelayanan laboratorium 5
Pedoman/ pelayanan laboratorium
Panduan pelayanan laboratorium
SPO permintaan pemerikaan
106 Adanya prosedurpengambilan dan identifikasi spesimen. SPO pengambilan spesimen 5
SPO identifikasi spesimen
107 Adanya prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen. SPO pengiriman spesimen 10
SPO penyimpanan spesimen
SPO pengawetan spesimen
108 Adanya prosedur penerimaan dan tracking spesimen. SPO penerimaan spesimen 0
SPO tracking spesimen
109 Semua prosedur dilaksanakan. Bukti pelaksanaan 10
Laporan instalasi
Laporan Insiden
110 Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di Laporan mutu laborat luar 0
luar rumah sakit. Daftar SPO laborat luar
Elemen Penilaian AP.5.7
111 Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang Kebijakan pelayanan laboratorium 5
dilaksanakan. Pedoman pelayanan laboratorium
Panduan pelayanan laboratorium
SPO terkait.. msg pmx
Hasil pemeriksaan laboratorium
 112 Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu SPO terkait, tercantum di catatan klinis 10
hasil pemeriksaan dilaporkan. Bukti rekam medis
113 Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. SPO pemeriksaan luar 10
Bukti rekam medis
114 Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit. Standar hasil pmx lab nasional 0
115 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. SPO evaluasi rentang nilai 0
SPO revisi rentang nilai
Elemen Penilaian AP.5.8
116 Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang melaksanakan SK Penunjukan 0
pengarahan dan pengawasan pelayanan laboratorium klinis dan Pedoman organisasi (UTW)
laboratorium lain di seluruh rumah sakit
117 Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan dan prosedur, 0
118 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan administrasi Pedoman organisasi (UTW) 0
Laporan instalasi
119 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya Pedoman organisasi (UTW) 0
program kontrol mutu Laporan mutu
120 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk merekomendasi Pedoman organisasi (UTW) 0
laboratorium rujukan Bukti rekomendasi
Bukti rapat
121 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk memonitor dan Pedoman organisasi (UTW) 0
mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium Laporan instalasi
Elemen Penilaian AP.5.9
122 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Program Kerja laboratorium 0
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Bukti pelaksanaan
Laporan indikator mutu
123 Program termasuk validasi metode tes Program Kerja laboratorium 0
Program mutu laboratorium
Panduan validasi
SPO Validasi
Bukti pelaksanaan
124 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes Program Kerja laboratorium 0
Program mutu laboratorium
Panduan surveilans
SPO Surveilan
Bukti pelaksanaan
 125 Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan Program Kerja laboratorium 0
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Panduan mutu laboratorium
SPO Koreksi
Bukti pelaksanaan
126 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Program Kerja laboratorium 0
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Panduan mutu laboratorium
SPO dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Bukti pelaksanaan
127 Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud Bukti pelaksanaan 0
dan Tujuan dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian AP.5.9.1
128 Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu eksternal untuk Bukti PME laboratorium 5
semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
129 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. Bukti PME laboratorium 0
Elemen Penilaian AP.5.10
130 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar SK penetapan laboratorium luar 0
oleh rumah sakit MoU dengan laboratorium luar/lain
Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
131 Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu SK penetapan staf 0
laboratorium atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar Pedoman organisasi lab
rumah sakit Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
132 Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang SK penetapan staf 0
melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu Pedoman organisasi lab
Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
133 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit Laporan tahunan mutu laboratorium 0
diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
Elemen Penilaian AP.5.11
134 Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik SK penetapan staf 0
Pedoman organisasi lab
Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
 135 Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan. SPO terkait.. 0
Bukti pelaksanaan
Elemen Penilaian AP.6
136 Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi (10)
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan
137 Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi (10)
teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
138 Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat (10)
24 jam
Elemen Penilaian AP.6.1
139 Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit 5
direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan
memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.
140 Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan 0
diluar rumah sakit yang dimiliki dokter untuk pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing
Elemen Penilaian AP.6.2
141 Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan (10)
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
142 Program keamanan merupakan bagian dari program K3 rumah sakit, dan (10)
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian/insiden
143 Adanya regulasi RS yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang- (10)
undang dan peraturan yang berlaku
144 Adanya regulasi RS yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan (10)
infeksius dan berbahaya (B3)
145 Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau peralatan (10)
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
146 Staf radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi dan pelatihan (10)
tentang prosedur dan praktik keselamatan
147 Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan untuk prosedur (10)
baru dan bahan berbahaya
Elemen Penilaian AP.6.3
148 Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, Pedoman pengorganisasian (10)
atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi.
149 Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanaka SK penunjukan (10)
pemeriksaan diagnostik dan imajing
150 Adanya staf medis yang kompeten dan pengalaman yang memadai (10)
menginterpretasi hasil pemeriksaan
 151 Adanya staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat (10)
laporan hasil pemeriksaan
152 Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat (sesuai pola ketenagaan) untuk (10)
memenuhi kebutuhan pelayanan pasien

153 Adanya penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten dan (10)
berpengalaman yang memadai.
Elemen Penilaian AP.6.4
154 Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan radiologi (10)
155 Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito Evaluasi ketepatan waktu (10)
156 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan sesuai waktu (10)
yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien
Elemen Penilaian AP.6.5
157 Ada program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan radiologi dan Program unit radiologi (10)
diagnostik imajing
158 Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan Hasil monitoring dan evaluasi (10)
159 Program termasuk inventarisasi peralatan (10)
160 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (10)
161 Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (10)
162 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (10)
163 Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan (10)
kalibrasi peralatan
Elemen Penilaian AP.6.6
164 Adanya penetapan X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi (10)
165 Ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain Hasil monitoring dan evaluasi (10)
166 Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan sesuai dengan (10)
regulasi rumah sakit
167 Pelaksanaan evaluasi secara periodik semua perbekalan untuk menilai (10)
akurasi dan hasilnya
168 Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan secara lengkap dan (10)
akurat
Elemen Penilaian AP.6.7
169 Adanya pimpinan unit pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing yang SK Kepala unit radiologi (10)
kompeten
170 Ada ketentuan tertulis yang dilaksanakan untuk mengembangkan, SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi (10)
melaksanakan, mempertahankan pelayanan
 171 Kepala unit bertanggung jawab untuk pengawasan administrasi, dan Pedoman/SPO pelayanan radiologi (10)
dilaksanakan dengan baik
172 Kepala unit bertanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu (10)
mutu dan dilaksanakan dengan baik
173 Kepala unit bertanggung jawab untuk memberikan rekomendasi dan Hasil evaluasi (10)
menetapkan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar, dan
dilaksanakan dengan baik
174 Kepala unit bertanggung jawab untuk memantau dan mereview semua (10)
pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing
Elemen Penilaian AP.6.8
175 Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik Bukti pelaksanaan kegiatan mutu (10)
imajing, dan dilaksanakan
176 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. (10)
177 Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan (10)
imajing.
178 Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan (10)
kekurangan.
179 Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan. (10)
180 Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah- (10)
langkah perbaikan.
Elemen Penilaian AP.6.9
181 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil pemeriksaan SK penunjukan beserta uraian tugasnya 0
radiologidi luar rumah sakit oleh rumah sakit
182 Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu (10)
hasil pemeriksaan radiologi atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari
sumber luar rumah sakit
183 Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang MoU dengan unit radiologi luar/lain (10)
melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu
184 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit 0
diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
Elemen Penilaian AP.6.10
185 Ada daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik spesialistik SK penugasan klinis (10)
186 Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila diperlukan (10)