Asesmen Pasien Telusur Kars 2012

ASESMEN PASIEN (AP)
BBBBBBERberb
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan  Pimpinan RS  Pelaksanaan asesmen informasi 0 Acuan:
asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien  Kepala Unit Rawat Jalan dan informasi yang harus tersedia 5  PMK 269/Menkes/Per/III/2008
rawat inap.  Kepala Unit Rawat Inap untuk pasien rawat inap 10
 Pelaksana keperawatan  Pelaksanaan asesmen informasi 0 Regulasi RS:
2. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan
asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien dan informasi yang harus tersedia 5  Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP
rawat jalan. untuk pasien rawat jalan 10 O tentang Asesmen Informasi
0 Pasien Rawat Jalan dan Rawat
 Ketentuan RS tentang informasi
Inap
yang didokumentasikan untuk 5
asesmen 10
Dokumen:
3. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang  Hasil asesmen pada rekam medis
informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1.1 SKOR DOKUMEN
1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis  Pimpinan RS  Penetapan asesmen oleh setiap 0 Acuan:
yang melakukan asesmen dan merinci elemen yang  Kepala Unit Rawat Jalan disiplin klinis 5  PMK 269/Menkes/Per/III/2008
dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik  Kepala Unit Rawat Inap 10  KMK tentang standar profesi
(lihat juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1).  Kepala Unit Rekam Medis
2. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-  Pelaksana keperawatan  Penetapan tenaga kesehatan 0 Regulasi RS:
undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat  Pelaksana Rekam Medis yang dapat melakukan asesmen 5  Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP
melakukan asesmen. 10
 Penetapan minimal asesmen 0 O tentang Pelayanan Rekam
3. Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan untuk pasien rawat inap 5 Medis
dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1). 10
 Penetapan minimal asesmen Dokumen:
0
untuk pasien rawat jalan  Asesmen pasien rawat inap
5
4. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan  Asesmen pasien rawat jalan
10
dalam kebijakan.
TELUSUR
Elemen Asesmen AP.1.2 SKOR DOKUMEN
1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat Telusur individu: Pelaksanaan asesmen awal pasien 0 Acuan:
assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan  Pimpinan RS rawat inap dan rawat jalan 5  PMK 269/Menkes/Per/III/2008
pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang  Kepala Unit Rawat Jalan termasuk: 10
ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit (lihat juga  Kepala Unit Rawat Inap  Riwayat kesehatan Regulasi RS:
AP.1.1, EP 3) .  Kepala Unit Rekam Medis  Pemeriksaan fisik  Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP
 Pelaksana medis  Pelaksanaan asesmen psikologis 0 O tentang Pelayanan Rekam
2. Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang  Pelaksana keperawatan 5 Medis
sesuai dengan kebutuhannya.  Pelaksana Rekam Medis 10
 Pelaksanaan asesmen sosial 0 Dokumen:
3. Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis ekonimi 5  Rekam medis rawat jalan
awal sesuai kebutuhannya. 10  Rekam medis rawat inap
 Penetapan diagnosis berdasarkan 0
asesmen 5
4. Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal. 10
TELUSUR
 Pimpinan RS  Pelaksanaan asesmen awal 0 Acuan:
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen  Kepala Unit Rawat Jalan meliputi riwayat kesehatan, 5  UU 29 2004 tentang Praktik
awal. Riwayat kesehatan terdokumentasi, juga  Kepala Unit Rawat Inap pemeriksaan fisik dan asesmen 10 Kedokteran
pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan  Kepala Unit Rekam Medis lain yang terdokumentasi, untuk  PMK 269/Menkes/Per/III/2008
berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi. menetapkan kebutuhan medis
 Pelaksana medis Pasien Regulasi RS:
 Pelaksana keperawatan  Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP
O tentang Pelayanan Rekam
Medis
 Pelaksanaan asesmen Dokumen:

keperawatan yang  Rekam medis rawat jalan
terdokumentasi, untuk 0  Rekam medis rawat inap
2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui menetapkan kebutuhan 5
asesmen keperawatan yang didokumentasi, asesmen keperawatan pasien, serta 10
medis, dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan asesmen lain sesuai kebutuhan
kebutuhan pasien. pasien
 Pencatatan kebutuhan medis 0
3. Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam dalam rekam medis 5
rekam medis. 10
 Pencatatan kebutuhan 0
4. Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat keperawatan dalam rekam medis 5
dalam rekam medis. 10
 Regulasi terkait semua uraian di 0
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang atas 5
konsisten dalam semua bidang. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1.3.1 SKOR DOKUMEN
 Kepala Unit Gawat Darurat  Pelaksanaan asesmen medis 0 Acuan:
1. Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis  Pelaksana medis dan untuk pasien gawat darurat 5  PMK 269/Menkes/Per/III/2008
berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. keperawatan UGD 10
 Pelaksanaan asesmen 0 Regulasi RS:
2. Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan keperawatan untuk pasien gawat 5  Kebijakan/Pedoman/Panduan/
berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. darurat 10
 Untuk pasien yang operasi ada SPO tentang Pelayanan Rekam
catatan ringkas dan diagnosis Medis
pra-operasi 0
3. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan
5 Dokumen:
ringkas dan diagnosis pra-operasi dicatat sebelum
10  Rekam medis gawat darurat
tindakan.
TELUSUR
 Pimpinan rumah sakit  Penetapan kerangka waktu 0
1. Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan  Ketua kelompok dan staf medis pelaksanaan asesmen pada 5 Dokumen:
asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis dan semua pelayanan 10  Rekam medis
tempat pelayanan.
 Pelaksanaan asesmen sesuai 0
2. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang dengan kerangka waktu yang 5
ditetapkan rumah sakit. ditetapkan rumah sakit 10
3. Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus  Pelaksanaan asesmen ulang
dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk untuk pasien rawat inap 0
rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk memperbarui 5
atau mengulang bagian-bagian dari asesmen medis 10
yang sudah lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).
TELUSUR
Elemen Penilaian 1.4.1 SKOR DOKUMEN
 Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan asesmen medis awal 0
1. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama  Ketua kelompok dan staf medis dilaksanakan dalam 24 jam 5 Dokumen:
sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi  Kepala unit/kepala ruang dan pertama sejak rawat inap atau 10  Rekam medis
pasien atau kebijakan rumah sakit. lebih cepat
2. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pelaksana keperawatan  Pelaksanaan asesmen
0
pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi keperawatan awal dilaksanakan
5
pasien atau kebijakan rumah sakit. dalam 24 jam pertama sejak
10
rawat inap atau lebih cepat
 Pelaksanaan asesmen awal medis
yang dilakukan sebelum pasien di
rawat inap, atau sebelum
0
3. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di tindakan pada rawat jalan di
5
rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, yang tidak boleh
10
rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat lebih dari 30 hari, atau riwayat
medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah medis telah diperbaharui dan
diulangi. pemeriksaan fisik telah diulangi
 Pelaksanaan pencatatan 0
perubahan kondisi pasien yang 5
signifikan untuk asesmen yang 10
4. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan dilakukan kurang dari 30 hari,
kondisi pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat pada saat pasien masuk rawat
dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap. inap
TELUSUR SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.1.5
 Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan pencatatan temuan 0
1. Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien  Ketua kelompok dan staf medis dari asesmen pada rekam medis 5 Dokumen:
(lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).  Kepala unit/kepala ruang dan 10  Rekam medis
pelaksana keperawatan  Kemudahan dalam menemukan
2. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat kembali hasil asesmen di rekam 0
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis oleh mereka yang 5
medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudah memberikan pelayanan kepada 10
diakses dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2). pasien
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

 Pelaksanaan asesmen medis yang 0
dicatat dalam rekam medis dalam 5
3. Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di 10
waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap. rawat inap
 Pelaksanaan asesmen 0
keperawatan yang dicatat dalam 5
4. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien rekam medis dalam waktu 24 jam 10
dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap. setelah pasien di rawat inap
TELUSUR
1. Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan  Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan asesmen medis 0
asesmen medis sebelum operasi (lihat juga PAB.7, EP 1  Ketua kelompok dan staf medis sebelum operasi bagi pasien yang 5 Dokumen:
dan 2).  Kepala unit/kepala ruang unit direncanakan operasi 10  Rekam medis
kerja terkait  Hasil asesmen medis dicatat 0
dalam rekam medis sebelum 5
2. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi. operasi dimulai 10
TELUSUR
Elemen Penilaian 1.6 SKOR DOKUMEN
 Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan asesmen nutrisi 0 Regulasi RS:
1. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria
 Ketua kelompok dan staf medis 5  Kebijakan/Panduan/SPO tentang
untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen
 Kepala unit/kepala ruang unit 10 asesmen
nutrisional lebih lanjut.
kerja terkait
 Penetapan risiko nutrisional 0 Dokumen:
 Pelaksana keperawatan
2. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian sebagai hasil asesmen nutrisi 5
 Hasil asesmen di rekam medis
dari asesmen awal. 10  Bukti konsultasi
 Pelaksanaan asesmen gizi untuk 0
3. Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria pasien dengan risiko nutrisional 5
akan mendapat asesmen gizi. 10

 Pelaksanaan asesmen fungsional
4. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk lebih lanjut oleh staf yang 0
mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen kompeten 5
fungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan 10
Pasien VI, EP 1, terkait asesmen risiko jatuh).
 Proses skrining untuk menilai 0
5. Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen kebutuhan asesmen fungsional 5
fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal lebih lanjut sebagai bagian dari 10
(lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 2). asesmen awal
 Pelaksanaan konsultasi untuk 0
pasien yang memerlukan 5
6. Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai pelaksanaan asesmen fungsional 10
kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut. sesuai kriteria
TELUSUR
 Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan asesmen nyeri 0 Regulasi RS:
 Ketua kelompok dan staf medis 5  Kebijakan/Panduan/SPO tentang
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP 1).  Kepala unit/kepala ruang unit 10 asesmen
2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, kerja terkait  Tindak lanjut atas hasil asesmen 0
pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen lebih  Pelaksana keperawatan nyeri 5 Dokumen:
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran 10  Hasil asesmen dan tindak lanjutnya
intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, di rekam medis
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.  Bukti konsultasi
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi  Hasil asesmen nyeri dicatat 0
asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai dalam rekam medis beserta 5
kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan tindak lanjutnya 10
kebutuhan pasien.
TELUSUR

 Pimpinan rumah sakit  Penetapan dan pelaksanaan 0 Regulasi RS:
 Ketua kelompok dan staf medis asesmen tambahan, khusus, atau 5  Kebijakan/Panduan/SPO tentang
 Kepala unit/kepala ruang unit lebih mendalam: 10 asesmen tambahan, khusus atau
kerja terkait o Anak-anak lebih mendalam:
 Pelaksana keperawatan o Dewasa Muda o Anak-anak
o Lanjut usia yang lemah o Dewasa Muda
o Sakit terminal o Lanjut usia yang lemah
o Pasien dengan rasa nyeri yang o Sakit terminal
kronis dan intens o Pasien dengan rasa nyeri
o Wanita dalam proses yang kronis dan intens
melahirkan o Wanita dalam proses
o Wanita dalam proses melahirkan
terminasi kehamilan o Wanita dalam proses
o Pasien dengan kelainan terminasi kehamilan
emosional atau gangguan jiwa o Pasien dengan kelainan
o Pasien diduga ketergantungan emosional atau gangguan
obat atau alkohol jiwa
o Korban kekerasan atau o Pasien diduga
terlantar ketergantungan obat atau
o Pasien dengan infeksi atau alkohol
penyakit menular o Korban kekerasan atau
o Pasien yang mendapatkan terlantar
1. Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang kemoterapi atau radiasi o Pasien dengan infeksi atau
asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu o Pasien yang daya imunnya penyakit menular
dilaksanakan direndahkan o Pasien yang mendapatkan
 Pelaksanaan modifikasi asesmen 0 kemoterapi atau radiasi
untuk pasien dengan kebutuhan 5 o Pasien yang daya imunnya
khusus sesuai dengan kebutuhan 10 direndahkan
pasien Dokumen:
2. Proses asesmen untuk populasi pasien dengan  Hasil asesmen tambahan, khusus
kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat atau lebih mendalam dan tindak
sehingga mencerminkan kebutuhan pasien lanjutnya di rekam medis

TELUSUR
1. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan  Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan asesmen bagi pasien Regulasi RS:
0
asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i  Ketua kelompok dan staf medis yang akan meninggal  Kebijakan/Panduan/SPO tentang
5
dalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka  Kepala unit/kepala ruang unit asesmen pasien terminal
10
yang diidentifikasi. kerja terkait
 Pelaksana keperawatan  Pelayanan yang diberikan sesuai 0 Dokumen:
2. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang dengan hasil asesmen 5  Hasil asesmen dan tindak lanjutnya
diberikan (lihat juga AP.2, EP 2) 10 di rekam medis
 Hasil asesmen dicatat dalam 0
3. Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis 5
rekam medis pasien 10
TELUSUR
 Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan rujukan bila 0 Regulasi RS:
1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen  Ketua kelompok dan staf medis teridentifikasi adanya kebutuhan 5  Kebijakan/Panduan/SPO tentang
khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakit  Kepala unit/kepala ruang unit tambahan asesmen khusus 10 asesmen pasien
(lihat juga APK.3, EP 1) kerja terkait
 Pelaksana keperawatan  Pencatatan hasil asesmen khusus 0 Dokumen:
2. Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit di dalam rekam medis 5  Hasil asesmen khusus dan tindak
dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien 10 lanjutnya di rekam medis
TELUSUR
 Pimpinan rumah sakit  Pelaksanaan identifikasi pasien 0 Regulasi RS:
1. Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana  Ketua kelompok dan staf medis yang saat pemulangannya dalam 5  Kebijakan/Panduan/SPO tentang
pemulangannya kritis (discharge) (lihat juga APK.3, EP 2) kondisi kritis 10 rencana pemulangan pasien

 Kepala unit/kepala ruang unit  Bukti rencana pemulangan yang 0
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai kerja terkait dimulai sejak penerimaan pasien 5 Dokumen:
segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap  Pelaksana keperawatan rawat inap 10  Hasil identifikasi dan rencana
(lihat juga APK 3, EP 4). pemulangan di rekam medis
TELUSUR
1. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan  Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen ulang untuk
0
respons mereka terhadap pengobatan (lihat juga  Ketua kelompok dan staf medis menentukan respons pasien Dokumen:
5
PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1;  Kepala unit/kepala ruang unit terhadap pengobatan  Rekam medis
10
dan PP.5, EP 3). kerja terkait
2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan  Pelaksana keperawatan Pelaksanaan asesmen ulang untuk 0
pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien (lihat perencanaan pengobatan lanjutan 5
juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan atau pemulangan pasien 10
2; dan AP.1.9, EP 2).
Pelaksanaan asesmen ulang dalam 0
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai interval sesuai dengan kondisi 5
dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan pasien dan bilamana terjadi 10
yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, perubahan yang signifikan pada
kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan kondisi mereka, rencana asuhan,
prosedur rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan kebutuhan individual atau sesuai
PAB.5.3, EP 1) . kebijakan dan prosedur rumah sakit
Pelaksanaan asesmen ulang oeh 0
dokter sekurang-kurangnya setiap 5
4. Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya hari, termasuk akhir minggu, 10
setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut selama fase akut dari perawatan
dari perawatan dan pengobatannya. dan pengobatannya.
5. Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit Regulasi rumah sakit bahwa untuk 0
menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau populasi pasien nonakut, ditetapkan bahwa 5
pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari keadaan, tipe pasien atau populasi 10
sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk pasien, asesmen oleh dokter bisa
jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini. kurang dari sekali sehari dan

menetapkan interval minimum
untuk jadwal asesmen ulang bagi
kasus seperti ini
Bukti pelaksanaan asesmen ulang 0

6. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis didokumentasikan dalam rekam 5
pasien. medis pasien 10
TELUSUR
 Pimpinan rumah sakit Penetapan rumah sakit tentang 0
 Ketua kelompok dan staf medis petugas yang kompeten untuk 5 Dokumen:
1. Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen  Kepala unit/kepala ruang unit melakukan asesmen pasien dan 10  Rekam medis
pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit. kerja terkait asesmen ulang
 Pelaksana keperawatan Penetapan bahwa hanya mereka 0
yang diizinkan dengan lisensi, 5
sesuai undang-undang dan 10
2. Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai peraturan yang berlaku, atau
undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan
sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen. asesmen.
Pelaksanaan asesmen gawat 0
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang darurat oleh petugas yang 5
kompeten. kompeten 10
Pelaksanaan asesmen keperawatan 0
4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang oleh mereka yang kompeten 5
kompeten. 10
Pelaksanaan bahwa mereka yang 0
5. Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan kompeten melaksanakan asesmen 5
asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung dan asesmen ulang terhadap 10
jawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat juga KPS.1.1, pasien, dan tanggung jawabnya
EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1). ditetapkan secara tertulis

TELUSUR
 Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan bahwa data dan 0
1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan  Ketua kelompok dan staf medis informasi asesmen pasien dianalisis 5 Dokumen:
diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).  Kepala unit/kepala ruang unit dan diintegrasikan 10  Rekam medis
kerja terkait Mereka yang bertanggung jawab 0
2. Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien  Pelaksana keperawatan atas pelayanan pasien 5
diikutsertakan dalam proses. diikutsertakan dalam proses 10
TELUSUR
 Pimpinan rumah sakit Kebutuhan pasien disusun skala 0
1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya  Ketua kelompok dan staf medis prioritasnya berdasarkan hasil 5 Dokumen:
berdasarkan hasil asesmen.  Kepala unit/kepala ruang unit asesmen 10  Rekam medis
kerja terkait Pasien dan keluarga diberi 0
 Pelaksana keperawatan informasi tentang hasil dari proses 5
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari
asesmen dan setiap diagnosis yang 10
proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah
telah ditetapkan apabila diperlukan
ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pelaksanaan pemberian informasi 0
kepada pasien dan keluarganya 5
3. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang tentang rencana pelayanan dan 10
rencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan pengobatan, dan diikutsertakan
dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang dalam keputusan tentang prioritas
perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan kebutuhan yang perlu dipenuhi
APK.1.2, EP 5).
TELUSUR
 Pimpinan RS 0 Acuan:
1. Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar,  Pelayanan laboratorium harus
 Kepala unit laboratorium 5  Pedoman Praktik Laboratorium
nasional, undang-undang dan peraturan. memenuhi standar, nasional,

 Pelaksana laboratorium undang-undang dan peraturan. 10 Kesehatan Yang Benar, Depkes,
2008
 Tersedia pelayanan laboratorium 0 Regulasi RS:

yang adekuat, teratur dan 5  Kebijakan/Pedoman/SPO
2. Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman untuk memenuhi 10 pelayanan laboratorium
nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan kebutuhan
 Program laboratorium
 Pelayanan laboratorium untuk 0
3. Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, gawat darurat tersedia selama 24 5 Dokumen:
termasuk diluar jam kerja. jam 10  Sertifikat mutu
 Pemilihan pelayanan 0  MoU dengan laboratorium diluar
laboratorium diluar rumah sakit 5 rumah sakit
4. Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik 10
berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi dan yang memenuhi undang-
undang-undang dan peraturan. undang dan peraturan.
 Pemberitahuan kepada pasien 0
bahwa ada hubungan antara 5
5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter dokter yang merujuk dengan 10
yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar pelayanan laboratorium diluar
rumah sakit (lihat juga TKP.6.1, EP 1). rumah sakit (sebagai pemilik)
TELUSUR
 Pimpinan RS  Pelaksanaan program 0 Acuan:
 Kepala unit laboratorium keselamatan/keamanan 5  KMK 432/Menkes/SK/IV/2007
 Pelaksana laboratorium laboratorium yang mengatur 10 tentang Pedoman Manajemen
1. Ada program keselamatan/keamanan laboratorium risiko keselamatan yang potensial Kesehatan dan Keselamatan Kerja
yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di di laboratorium dan di area lain (K3) di Rumah Sakit
laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan yang mendapat pelayanan  KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010
laboratorium (lihat juga MFK.4 dan MFK.5). laboratorium

 Program keselamatan/keamanan 0 tentang Standar Kesehatan dan
laboratorium merupakan bagian 5 Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
2. Program ini adalah bagian dari program manajemen dari program manajemen 10  Pedoman Praktik Laboratorium
keselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan keselamatan / keamanan rumah Kesehatan Yang Benar, Depkes,
ke struktural manjemen keselamatan tersebut, sakit, dan dilaporkan sekurang- 2008
sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi kurangnya setahun sekali atau
insiden keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2). bila terjadi insiden keselamatan Regulasi RS:
 Ada regulasi dan pelaksanaan 0  Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
3. Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang tentang penanganan dan 5 laboratorium
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (lihat pembuangan bahan berbahaya 10  Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3
juga MFK.5, EP 2). (B3) dan APD
 Pelaksanaan identifikasi risiko 0  Kebijaka/Panduan/SPO tentang
keselamatan yang dijabarkan 5 K3RS
4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui melalui proses yang spesifik dan 10  Program laboratorium
proses yang spesifik dan atau peralatan untuk atau adanya peralatan untuk
mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5). mengurangi risiko keselamatan Dokumen:
 Pelaksanaan orientasi untuk staf 0  Pelaksanaan pelatihan
5. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur laboratorium tentang prosedur 5
dan praktik keselamatan/keamanan kerja (lihat juga dan praktik 10
MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1). keselamatan/keamanan kerja
 Pelaksanaan pelatihan untuk staf 0
6. Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan laboratorium tentang prosedur 5
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya baru dan penggunaan bahan 10
yang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). berbahaya (B3) yang baru
TELUSUR
 Pimpinan RS  Penetapan petugas yang 0 Acuan:
 Kepala unit laboratorium melaksanakan pemeriksaan 5  KMK 370 tahun 2007 tentang
 Pelaksana laboratorium laboratorium, dan staf yang 10 standar profesi ahli tehnologi
1. Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan atau mensupervisi laboratorium kesehatan
mengarahkan atau mensupervisi tes ditetapkan. pelaksanaan pemeriksaan

laboratorium Regulasi RS:
 Pedoman pengorganisasian
laboratorium (pola ketenagaan)
 Staf yang melaksanakan 0
pemeriksaan laboratorium 5 Dokumen:
2. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman memiliki kompetensi dan cukup 10
 Sertifikat kompetensi
melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1). berpengalaman
 Ada staf yang kompeten dan 0
cukup berpengalaman melakukan 5
3. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman interpretasi hasil tes (lihat juga 10
melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1). KPS.4, EP 1).
 Tersedia jumlah staf yang 0
4. Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi adekuat untuk memenuhi 5
kebutuhan pasien. kebutuhan pasien. 10
 Staf yang ditunjuk sebagai 0
supervisor memiliki kompetensi 5
5. Staf supervisor kompeten (qualified) dan (qualified) dan cukup 10
berpengalaman. berpengalaman.
TELUSUR
 Pimpinan RS 0 Regulasi RS:
1. Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk  Kepala unit laboratorium  Penetapan waktu selesainya 5  Program mutu pelayanan
laporan hasil pemeriksaan.  Pelaksana laboratorium laporan hasil pemeriksaan. 10 laboratorium
 Pemantauan ketepatan waktu 0
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang laporan hasil pemeriksaan yang 5 Dokumen:
urgen / gawat darurat diukur. urgen / gawat darurat 10  Laporan kerja
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu  Hasil laboratorium selesai dalam 0
guna memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP kerangka waktu yang ditetapkan 5
1). untuk memenuhi kebutuhan pasien 10
TELUSUR

1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan  Pimpinan RS  Pelaksanaan metode kolaboratif 0 Regulasi RS:
prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dari  Kepala unit laboratorium terhadap pemberian hasil yang 5  Program mutu pelayanan
pemeriksaan diagnostik  Pelaksana laboratorium kritis dari pemeriksaan diagnostik 10 laboratorium
 Penetapan nilai ambang kritis 0
2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap (normal) untuk setiap 5 Dokumen:
tes pemeriksaan laboratorium 10  Laporan kerja
 Pelaksanaan pelaporan hasil yang 0
3. Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil kritis dari pemeriksaan diagnostik 5
yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan sebelum diserahkan 10
 Ketentuan tentang hal-hal yang 0
4. Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekam dicatat didalam rekam medis 5
medis pasien pasien 10
 Pelaksanaan monitoring terhadap 0
implementasi ketentuan yang 5
5. Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan ada, dan adanya revisi prosedur 10
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring berdasarkan hasil evaluasi
TELUSUR
1. Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan  Pimpinan RS  Pelaksanaan program 0 Acuan:
bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1).  Kepala unit laboratorium pengelolaan peralatan 5  Pedoman Operasional dan
 Pelaksana laboratorium laboratorium dan bukti 10 Pemeliharaan Peralatan
pelaksanaannya Kesehatan, Depkes, 2001
2. Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. 0
 Program termasuk proses seleksi 5 Dokumen:
dan pengadaan alat. 10
 Bukti proses pengelolaan
3. Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga 0
peralatan
MFK.8, EP 2).  Program termasuk proses 5
inventarisasi alat 10  Bukti pemeliharaan berkala
4. Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat 0  Bukti kalibrasi
 Program termasuk inspeksi dan

juga MFK.8, EP 3) . alat pengetesan 5
10
5. Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat 0
juga MFK.8, EP 4) .  Program termasuk kalibrasi dan 5
pemeliharaan alat 10
6. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat 0
juga MFK.8, EP 5) .  Program termasuk monitoring 5
dan tindak lanjut 10
 Semua tes, pemeliharaan dan 0
7. Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat kalibrasi alat didokumentasi 5
didokumentasi secara adekuat (lihat juga MFK.8.1, EP 1) secara adekuat 10
TELUSUR
 Pimpinan RS  Penetapan reagensia esensial dan 0 Regulasi RS:
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat juga  Kepala unit laboratorium bahan lain 5  Pedoman pelayanan farmasi
MFK.5, EP 1).  Pelaksana laboratorium 10 (tentang pengelolaan reagensia)
 Reagensia esensial dan bahan 0
lain tersedia, dan ada proses 5 Dokumen:
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada untuk menyatakan kapan reagen 10  Daftar reagensia
proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia. tidak tersedia.  Laporan stok dan proses
 Penyimpanan dan distribusi 0 pengadaan reagensia
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai semua reagensia sesuai 5
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada pedoman dari distribusi atau 10
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). instruksi pada kemasannya
 Adanya regulasi dan 0
pelaksanaannya, serta valuasi 5
4. Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan semua reagensia agar 10
mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat
memberikan hasil yang akurat dan presisi. dan presisi

 Semua reagensia dan larutan 0
5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap diberi label secara lengkap dan 5
dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). akurat 10
TELUSUR
1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.  Pimpinan RS  Adanya prosedur permintaan 0 Regulasi RS:
 Kepala unit laboratorium pemeriksaan. 5  Kebijakan/Pedoman/SPO
 Pelaksana laboratorium 10 pelayanan laboratorium
2. Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi  Adanya prosedur pengambilan 0
spesimen. dan identifikasi spesimen. 5
10
3. Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan  Adanya prosedur pengiriman, 0
pengawetan spesimen. penyimpanan dan pengawetan 5
spesimen. 10
4. Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen.  Adanya prosedur penerimaan 0
dan tracking spesimen. 5
10
5. Prosedur dilaksanakan.  Semua prosedur dilaksanakan. 0
5
10
6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di  Prosedur diperhatikan untuk 0
laboratorium di luar rumah sakit. pemeriksaan yang dilakukan di 5
laboratorium di luar rumah sakit. 10
TELUSUR
1. Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai  Pimpinan RS  Penetapan nilai/rentang nilai 0 Dokumen:
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.  Kepala unit laboratorium rujukan untuk setiap 5  Hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan yang dilaksanakan. 10

2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam  Pelaksana laboratorium  Rentang-nilai rujukan ini harus 0
catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan. disertakan dalam catatan klinis 5
pada waktu hasil pemeriksaan 10
dilaporkan.
3. Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan  Rentang-nilai dilengkapi bila 0
laboratorium luar. pemeriksaan dilaksanakan 5
laboratorium luar. 10
4. Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi  Rentang-nilai sesuai dengan 0
rumah sakit. geografi dan demografi rumah 5
sakit. 10
5. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.  Rentang-nilai dievaluasi dan 0
direvisi berkala seperlunya. 5
10
TELUSUR
1. Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di  Pimpinan RS  Penunjukan staf rumah sakit yang 0 Dokumen:
seluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan dan  Kepala unit laboratorium kompeten yang melaksanakan 5  SK PenunjukanBukti pelaksanaan
pengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten  Pelaksana laboratorium pengarahan dan pengawasan 10
(lihat juga TPK.5, EP 1). pelayanan laboratorium klinis
dan laboratorium lain di seluruh
rumah sakit
2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan,  Pelaksanaan pemeliharaan dan 0
dan menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan dan pengembangan ketentuan dan 5
prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan. prosedur, 10
3. Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan  Penetapan dan pelaksanaan 0
dan dilaksanakan. tanggung jawab pengawasan 5
administrasi 10
4. Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program  Penetapan dan pelaksanaan 0
kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. tanggung jawab untuk menjaga 5
terlaksananya program kontrol 10
mutu

5. Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium  Penetapan dan pelaksanaan 0
rujukan ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, tanggung jawab untuk 5
EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2). merekomendasi laboratorium 10
rujukan
6. Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview  Penetapan dan pelaksanaan 0
semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar tanggung jawab untuk 5
laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga memonitor dan mereview semua 10
TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1). pelayanan laboratorium di dalam
dan diluar laboratorium
TELUSUR
1. Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis  Pimpinan RS  Ada program kontrol mutu untuk 0 Regulasi RS:
 Kepala unit laboratorium laboratorium klinis 5  Program mutu laboratorium
 Pelaksana laboratorium 10
2. Program termasuk validasi metode tes  Program termasuk validasi 0 Dokumen:
metode tes 5  Bukti pelaksanaan program
10
3. Program termasuk surveilens harian atas hasil tes  Program termasuk surveilens 0
harian atas hasil tes 5
10
4. Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan  Program termasuk koreksi cepat 0
untuk kekurangan 5
10
5. Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan  Program termasuk dokumentasi 0
koreksi hasil dan tindakan koreksi 5
10
6. Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas  Elemen-elemen program a) s/d e) 0
ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan. tersebut diatas ditetapkan dalam 5
Maksud dan Tujuan dan 10
dilaksanakan.

TELUSUR
 Pimpinan RS  Laboratorium ikut serta dalam 0 Dokumen:
1. Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian,  Kepala unit laboratorium program pemeliharaan mutu 5  Bukti PME laboratorium
atau alternatifnya untuk semua pelayanan dan tes  Pelaksana laboratorium eksternal untuk semua pelayanan 10
laboratorium spesialistik. dan tes laboratorium spesialistik.
0
 Catatan kumulatif dari 5
2. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. keikutsertaan dipelihara. 10
TELUSUR
 Pimpinan RS  Ada penetapan frekuensi dan tipe 0 Dokumen:
 Kepala unit laboratorium data kontrol mutu dari 5  SK penunjukan beserta uraian
1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium  Pelaksana laboratorium laboratorium luar oleh rumah 10 tugasnya
luar ditetapkan oleh rumah sakit sakit  Laporan tentang pelaksanaan
 Penunjukan staf yang kompeten 0 kontrol mutu
yang bertanggungjawab atas 5  MoU dengan laboratorium luar/lain
2. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu kontrol mutu laboratorium atau 10
laboratorium atau seorang yang kompeten ditunjuk untuk untuk mereview hasil kontrol
mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah mutu dari sumber luar rumah
sakit sakit
 Penunjukan staf yang 0
bertanggungjawab atau orang 5
3. Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang kompeten yang melakukan tindak 10
ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar hasil lanjut atas dasar hasil kontrol
kontrol mutu mutu
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium  Laporan tahunan data kontrol 0
luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk mutu dari laboratorium luar 5
digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan rumah sakit diserahkan kepada 10
pembaharuan kontrak. pimpinan untuk digunakan dalam

memfasilitasi manajemen
kontrak dan pembaharuan
kontrak.
TELUSUR
1. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik  Pimpinan RS  Penetapan nama ahli untuk 0 Dokumen:
dijaga/dipertahankan  Kepala unit laboratorium diagnostik spesialistik 5  Penetapan dokter spesialis di
 Pelaksana laboratorium 10 rumah sakit
2. Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila  Ahli dalam bidang diagnostik 0
diperlukan. spesialistik dihubungi bila 5
diperlukan. 10
TELUSUR
 Pimpinan RS  Pelayanan radiologi dan 0 Acuan:
1. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi  Kepala unit radiologi diagnostik imajing memenuhi 5  KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008
standar nasional, undang-undang dan peraturan yang  Pelaksana radiologi standar nasional, undang-undang 10 tentang Standar Pelayanan
berlaku. dan peraturan yang berlaku. Radiologi Diagnostik di Sarana
 Pelaksanaan pelayanan radiologi 0 Pelayanan Kesehatan
dan diagnostik imajing yang 5
2. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman 10 Regulasi RS:
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi untuk memenuhi kebutuhan  Kebijakan/Pedoman/SPO
kebutuhan pasien. pasien. pelayanan radiologi
 Pelaksanaan pelayanan radiologi 0
3. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk dan diagnostik imajing untuk 5
gawat darurat diluar jam kerja. gawat darurat 24 jam 10
TELUSUR

 Pimpinan RS  Penetapan pelayanan diluar 0 Dokumen:
 Kepala unit radiologi rumah sakit dipilih berdasarkan 5  MoU dengan pelayanan radiologi
 Pelaksana radiologi rekomendasi direktur dan 10 di luar rumah sakit
1. Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan memiliki rekam jejak kinerja yang
rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja baik tentang tepat-waktu dan
yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang- memenuhi undang-undang dan
undang dan peraturan yang berlaku. peraturan yang berlaku.
 Pasien diberi tahu tentang 0
hubungan dokter yang merujuk 5
2. Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang dan pelayanan diluar rumah sakit 10
merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit tersebut yang dimiliki dokter untuk
untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing (lihat pelayanan radiologi dan
juga TKP.6.1, EP 1). diagnostik imajing
TELUSUR
 Pimpinan RS  Ada program keamanan radiasi 0
1. Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko  Kepala unit radiologi yang mengatur risiko keamanan 5
keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di  Pelaksana radiologi dan antisipasi bahaya yang bisa 10
dalam atau di luar unit kerja (lihat juga MFK.4 dan terjadi di dalam atau di luar unit
MFK.5). kerja
2. Program keamanan merupakan bagian dari program  Program keamanan merupakan 0
pengelolaan keamanan rumah sakit, melapor kepada bagian dari program K3 rumah 5
bagian keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya sakit, dan dilaporkan sekurang- 10
sekali setahun dan bila ada kejadian (lihat juga MFK.4, kurangnya sekali setahun dan bila
EP 2) ada kejadian/insiden
 Adanya regulasi RS yang 0
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan mengatur dan memenuhi standar 5
memenuhi standar terkait, undang-undang dan terkait, undang-undang dan 10
peraturan yang berlaku. peraturan yang berlaku.

 Adanya regulasi RS yang 0
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur mengatur penanganan dan 5
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan pembuangan bahan infeksius dan 10
berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan 4). berbahaya (B3)
 Pelaksanaan pengamanan radiasi 0
yang dengan prosedur atau 5
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi peralatan khusus untuk 10
dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi timah, badge radiasi dan yang
dan yang sejenis) (lihat juga MFK.5, EP 5) sejenis)
 Staf radiologi dan diagnostik 0
6. Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi imajing telah diberi orientasi dan 5
tentang prosedur dan praktek keselamatan (lihat juga pelatihan tentang prosedur dan 10
MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2). praktik keselamatan
 Staf radiologi dan diagnostik 0
7. Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat imajing mendapat pelatihan 5
pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya untuk prosedur baru dan bahan 10
(lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). berbahaya
TELUSUR
 Pimpinan RS  Ada penetapan staf yang 0 Regulasi RS:
 Kepala unit radiologi melakukan pemeriksaan 5  Pedoman pengorganisasian
1. Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan  Pelaksana radiologi diagnostik dan imajing, atau yang 10  SK penunjukan
diagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan atau mengarahkan atau yang
yang mensupervisi. mensupervisi.
 Adanya staf yang kompeten dan 0
2. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai pengalaman yang memadai 5
melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing melaksanakan pemeriksaan 10
(lihat juga KPS.4, EP 1). diagnostik dan imajing

 Adanya staf medis yang 0
3. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai kompeten dan pengalaman yang 5
menginterpretasi hasil pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP memadai menginterpretasi hasil 10
1). pemeriksaan
 Adanya staf yang kompeten yang 0
memadai, memverifikasi dan 5
4. Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil 10
membuat laporan hasil pemeriksaan pemeriksaan
 Tersedia staf dalam jumlah yang 0
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk adekuat (sesuai pola ketenagaan) 5
memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 3 untuk memenuhi kebutuhan 10
dan KPS.6, EP 3) pelayanan pasien
 Adanya penunjukan staf sebagai 0
6. Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman supervisor yang kompeten dan 5
yang memadai. berpengalaman yang memadai. 10
TELUSUR
 Pimpinan RS  Penetapan waktu selesainya 0 Dokumen:
1. Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu  Kepala unit radiologi laporan hasil pemeriksaan 5  Hasil pemeriksaan radiologi
pelaporan hasil pemeriksaan.  Pelaksana radiologi 10  Evaluasi ketepatan waktu
 Evaluasi ketepatan waktu 0
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / pelaporan hasil pemeriksaan 5
cito di ukur. kasus / cito 10
 Hasil pemeriksaan radiologi dan 0
diagnostik imajing dilaporkan 5
3. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing sesuai waktu yang ditetapkan 10
dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi untuk memenuhi kebutuhan
kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1). pasien
TELUSUR

1. Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan  Pimpinan RS  Ada program dan pelaksanaan 0 Regulasi RS:
diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat juga MFK.8,  Kepala unit radiologi pengelolaan peralatan radiologi 5  Program unit radiologi
EP 1)  Pelaksana radiologi dan diagnostik imajing 10
2. Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan  Program termasuk pemilihan dan 0 Dokumen:
pengadaan peralatan 5  Hasil monitoring dan evaluasi
10
3. Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga  Program termasuk inventarisasi 0
MFK.8, EP 2) peralatan 5
10
4. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihat  Program termasuk inspeksi dan 0
juga MFK.8, EP 3) testing peralatan 5
10
5. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan  Program termasuk kalibrasi dan 0
(lihat juga MFK.8, EP 4) perawatan peralatan 5
10
6. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat  Program termasuk monitoring 0
juga MFK.8, EP 5) dan tindak lanjut 5
10
7. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing,  Ada dokumentasi yang adekuat 0
perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat juga MFK.8.1, untuk semua testing, perawatan 5
EP 1) dan kalibrasi peralatan 10
TELUSUR
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting  Pimpinan RS  Adanya penetapan X-ray film, 0 Dokumen:
ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).  Kepala unit radiologi reagensia dan semua perbekalan 5  Daftar perbekalan farmasi untuk
 Pelaksana radiologi penting 10 pelayanan radiologi
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain  Ketersediaan X-ray film, 0  Hasil monitoring dan evaluasi
tersedia. reagensia dan perbekalan 5
penting lain 10

3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai  Pelaksanaan penyimpanan dan 0
dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2). distribusi semua perbekalan 5
sesuai dengan regulasi rumah 10
sakit
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk  Pelaksanaan evaluasi secara 0
akurasi dan hasilnya. periodik semua perbekalan untuk 5
menilai akurasi dan hasilnya 10
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan  Pelaksanaan pemberian label 0
akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). untuk semua perbekalan secara 5
lengkap dan akurat 10
TELUSUR
1. Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah  Pimpinan RS  Adanya pimpinan unit pelayanan 0 Regulasi RS:
pimpinan seorang atau lebih individu yang kompeten  Kepala unit radiologi radiologi dan diagnostik Imajing 5  SK Kepala unit radiologi
(lihat juga TKP.5, EP 1).  Pelaksana radiologi yang kompeten 10  SK penanggung jawab administrasi
2. Tanggung jawab untuk mengembangkan,  Ada ketentuan tertulis yang 0 pelayanan radiologi
melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan dilaksanakan untuk 5  Pedoman/SPO pelayanan radiologi
prosedur ditetapkan dan dilaksanakan. mengembangkan, melaksanakan, 10  Program unit radiologi, termasuk
mempertahankan pelayanan kegiatan mutu
3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi  Kepala unit bertanggung jawab 0  Hasil evaluasi
ditetapkan dan dilaksanakan. untuk pengawasan administrasi, 5
dan dilaksanakan dengan baik 10
4. Tanggung jawab untuk mempertahankan program  Kepala unit bertanggung jawab 0
kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. untuk mempertahankan program 5
kontrol mutu dan dilaksanakan 10
dengan baik
5. Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi  Kepala unit bertanggung jawab 0
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar untuk memberikan rekomendasi 5
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4). dan menetapkan pelayanan 10
radiologi dan diagnostik imajing
diluar, dan dilaksanakan dengan

baik
6. Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua  Kepala unit bertanggung 0
pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing jawab untuk memantau 5
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1). dan mereview 10
semua pelayanan
radiologi
T dan pelayanan
Elemen Penilaian AP.6.8 E SKOR DOKUMEN
SASARAN M
TELUSUR
1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan  Pimpinan RS AT
 Ada program kontrol mutu 0 Dokumen:
diagnostik imajing, dan dilaksanakan.  Kepala unit radiologi untuk pelayanan radiologi 5  Bukti pelaksanaan kegiatan mutu
 Pelaksana radiologi dan 10
diagnostik
2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. imajing, dan
 Program kontrol mutu 0
termasuk validasi metode 5
tes. 10
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil  Program kontrol mutu 0
pemeriksaan imajing. termasuk pengawasan 5
harian hasil 10
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila pemeriksaan
 Program imajing.
kontrol mutu 0
ditemukan kekurangan. termasuk perbaikan cepat 5
bila ditemukan 10
5. Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia  kekurangan.
Program kontrol mutu 0
dan larutan. termasuk pengetesan 5
reagensia dan larutan. 10
6. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil  Program kontrol mutu 0
dan langkah-langkah perbaikan. termasuk 5
pendokumentasian hasil 10
danT
Elemen Penilaian AP.6.9 E SKOR DOKUMEN
SASARAN M
TELUSUR AT
 Pimpinan RS  Ada penetapan frekuensi dan tipe data 0 Dokumen:
 Kepala unit radiologi kontrol mutu dari hasil pemeriksaan 5  SK penunjukan beserta uraian tugasnya
1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu  Pelaksana radiologi radiologi di luar 10  Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
dari unit kerja radiologi diluar rumah rumah sakit oleh rumah sakit  MoU dengan unit radiologi luar/lain
sakit ditetapkan oleh rumah sakit  Penunjukan staf yang kompeten yang 0
bertanggungjawab atas 5
kontrol mutu hasil pemeriksaan 10
2. Staf yang kompeten bertanggungjawab radiologi atau untuk mereview hasil
atas kontrol mutu atau individu yang kontrol mutu dari sumber luar rumah
kompeten ditunjuk untuk menilai hasil sakit
kontrol mutu unit radiologi di luar rumah  Penunjukan staf yang bertanggungjawab 0
atau orang kompeten yang melakukan 5
3. Staf yang bertanggungjawab atau tindak lanjut atas dasar hasil kontrol 10
individu yang kompeten ditunjuk, mutu
melakukan tindakan berdasarkan
 Laporan tahunan data kontrol mutu 0
dari laboratorium luar 5
rumah sakit diserahkan kepada 10
4. Laporan tahunan data kontrol mutu pimpinan untuk digunakan dalam
dari unit radiologi dluar rumah sakit memfasilitasi manajemen
diserahkan kepada pimpinan untuk kontrak dan pembaharuan
digunakan dalam membuat kontrak.
perjanjian kerjasama atau TELU
Elemen Penilaian AP.6.10 SUR SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit memelihara daftar para TELUSUR
 Pimpinan RS  Ada daftar dokter spesialis dalam 0 Dokumen:
 SK penugasan klinis
ahli dalam bidang diagnostik  Kepala unit radiologi bidang diagnostik spesialistik 5
spesialistik.  Pelaksana radiologi 10
2. Rumah sakit dapat menghubungi para  Prosedur untuk menghubungi 0
ahli dalam bidang diagnostik dokter spesialis tersebut bila 5
spesialistik bila perlu. diperlukan 10

Asesmen Pasien Telusur Kars 2012

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asesmen Pasien Telusur Kars 2012

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASESMEN PASIEN (AP)

 Pelaksanaan asesmen Dokumen:

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Bukti pelaksanaan asesmen ulang 0

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

 Tersedia pelayanan laboratorium 0 Regulasi RS:

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Anda mungkin juga menyukai