Template - Rumah Sakit

STANDAR PENILAIAN KARS 2012 STAN

Standar No urut Elemen Penilaian Standar No urut
AP. 1. 1 Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh 10 PP.1. 1
2 dari pasien
Kebijakanrawat
daninap.
prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh 10 2
3 dari pasien rawat jalan.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk 10 3
AP. 1.1. 1 asesmen.
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan 10 PP.2. 1
2 merinci
Hanyaelemen yang
mereka dibutuhkan
yang kompeten pada riwayat
sesuai penyakit
perizinan, dan pemeriksaan
undang-undang dan fisik (lihat juga
peraturan yangPAB.3, EP
berlaku 10 2
dan sertifikasi dapat melakukan asesmen.
3 Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1). 10 3
4 Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan. 10 PP.2.1. 1
AP. 1.2. 1 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat 10 2
kesehatan
2 Setiap pasiendanmendapat
pemeriksaan fisik sesuai
asesmen dengan
psikologis awalketentuan yang
yang sesuai ditetapkan
dengan dalam kebijakan
kebutuhannya. 10 3
3 Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai kebutuhannya. 10 4
4 Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal. 10 5
AP. 1.3. 1 Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat kesehatan 10 6
2 terdokumentasi, juga pemeriksaan
Kebutuhan keperawatan pasienfisik dan asesmen
ditetapkan lainasesmen
melalui yang dilaksanakan
keperawatan berdasarkan
yang 10 7
didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain yang
3 Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis. dilaksanakan berdasarkan kebutuhan 10 PP.2.2. 1
4 Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis. 10 2
5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten dalam semua bidang. 10 3
AP. 1.3.1. 1 Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. 10 4
2 Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. 5 PP.2.3. 1
3 Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi 10 2
AP. 1.4. 1 dicatat sebelum
Kerangka tindakan.
waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua 10 PP.2.4. 1
jenis dan tempat pelayanan.
2 Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit. 10 2
3 Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat 10 PP.3. 1
AP. 1.4.1. 1 pasien masuk rawat
Asesmen inap (lihat
awal medis juga AP.1.4.1)
dilaksanakan dalamuntuk
24 jammemperbarui
pertama sejak atau mengulang
rawat inap ataubagian-bagian
lebih 10 2
2 dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih 10 3
3 cepat sesuai kondisi
Asesmen pasienyang
awal medis ataudilakukan
kebijakansebelum
rumah sakit.
pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan 5 PP.3.1. 1
4 pada rawat jalan di rumah sakit, tidak
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiapboleh lebih dari 30 hari,
perubahan ataupasien
kondisi riwayat medis
yang telah sejak
signifikan, 10 2
AP. 1.5. 1 asesmen
Temuan pada dicatat dalamdicatat
asesmen rekamdalam
medis rekam
pasienmedis
pada saat masuk
pasien (lihatrawat inap.
juga MKI.1.9.1, EP 1). 10 PP.3.2. 1
2 Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kembali 10 2
3 hasil asesmen medis
Asesmen di rekam medis
dicatat pasien
dalam ataumedis
rekam di lokasi tertentu
pasien dalam yang
waktulain24yang
jammudah
setelahdiakses
pasiendan
di PP.3.3. 1
rawat inap.
 4 Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien 2
AP. 1.5.1. 1 dirawat inap.pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi
Kepada PP.3.4. 1
2 (lihat
Asesmenjugamedis
PAB.7,pasien
EP 1 danbedah2). dicatat sebelum operasi. 2
AP. 1.6. 1 Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang 3
2 memerlukan
Pasien diskriningasesmen
untuknutrisional lebih lanjut.
risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal. PP.3.5. 1
3 Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi. 2
4 Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang 3
5 memerlukan asesmen
Pasien disaring fungsional
untuk menilailebih lanjut (lihat
kebutuhan jugafungsional
asesmen Sasaran Keselamatan
lebih lanjut Pasien
sebagaiVI, EP 1, dari
bagian PP.3.6. 1
asesmen awal (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 2).
6 Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut. 2
AP. 1.7. 1 Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP 1). PP.3.7. 1
2 Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit 2
3 melakukan
Asesmen asesmen
dicatatlebih mendalam,
sedemikian sesuai
sehingga dengan umur
memfasilitasi pasien, ulangan
asesmen dan pengukuran intensitas
yang teratur dan
dan tindak PP.3.8. 1
AP. 1.8. 1 lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih pasien. 2
2 mendalam
Proses perlu
asesmen dilaksanakan
untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi secara 3
AP. 1.9. 1 tepat sehingga mencerminkan
Pasien yang akan meninggal kebutuhan pasien dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk
dan keluarganya 4
2 elemen
Temuanadalam s/d i dalam
asesmen Maksud dan Tujuan
mengarahkan sesuai kebutuhan
pelayanan mereka
yang diberikan yang
(lihat diidentifikasi.
juga AP.2, EP 2) 5
3 Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien 6
AP.1.10. 1 Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar PP.3.9. tdd
2 rumah sakit (lihat
Asesmen khususjugayang
APK.3, EP 1) didalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam
dilakukan tdd
AP.1.11. 1 medis pasien
Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat juga PP.4. 1
2 APK.3, EP 2) pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
Rencana 2
AP.2. 1 pasien rawat
Pasien inap (lihat
dilakukan juga APK
asesmen 3, EPuntuk
ulang 4). menentukan respons mereka terhadap pengobatan 3
2 (lihatPasien
juga PAB.5.3,
dilakukan EPasesmen
1 dan 2; PAB.7.3,
ulang untukEP 1perencanaan
dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5,
pengobatan EP 3).
lanjutan atau pemulangan 4
3 pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan2; dan AP.1.9, EP 2).
bilamana 5
4 terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan,
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir kebutuhan individual
minggu, PP.4.1. 1
5 selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau 2
6 Asesmenpasien,
populasi dimana asesmen oleh
ulang didokumentasikan dalamdokter
rekambisa kurang
medis dari sekali sehari dan menetapkan
pasien. tdd 3
AP.3. 1 Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh 4
2 rumah sakit.mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang
Hanya 5
3 berlaku,
Asesmenatau gawatsertifikasi, yang dapat melakukan
darurat dilaksanakan oleh petugas asesmen.
yang kompeten. PP.5. 1
4 Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten. 2
5 Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan 3
tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1).
AP.4. 1 Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1). 4
2 Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses. PP.6. 1
AP.4.1. 1 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen. 2
2 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis 3
3 yangPasien
telah ditetapkan
dan keluarganyaapabiladiberi
diperlukan (lihat
informasi juga HPK.2.1,
tentang rencanaEP 1).
pelayanan dan pengobatan dan 4
AP.5. diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu
1 Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang dan peraturan. dipenuhi (lihat juga PP.7. 1
2 Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan 2
3 Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja. 3
4 Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang PP.7.1. 1
5 memenuhi
Pasien undang-undang
diberi tahu bila adadanhubungan
peraturan.antara dokter yang merujuk dengan pelayanan 2
AP.5. 1. 1 laboratorium
Ada program diluar rumah sakit (lihat juga TKP.6.1,
keselamatan/keamanan EP 1).yang mengatur risiko keselamatan yang
laboratorium 3
2 potensial
Programdi laboratorium dan di
ini adalah bagian area
dari lain yang
program mendapatkeselamatan
manajemen pelayanan laboratorium (lihat juga
/ keamanan rumah sakit 4
3 dan melaporkan
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahansetahun
ke struktural manjemen keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya berbahaya 5
4 (lihatIdentifikasi
juga MFK.5, EP 2).
risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau peralatan
5 untuk mengurangi risiko keselamatan
Staf laboratorium diberikan (lihat
orientasi juga prosedur
untuk MFK. 5, EPdan
5).praktik keselamatan/keamanan
6 kerjaStaf
(lihat juga MFK.11,
laboratorium EP 1; TKP.5.4,
mendapat EP 1 dan 2; TKP.6.1,
pelatihan-pendidikan untukEPprosedur
1). baru dan penggunaan
AP.5. 2. 1 bahan berbahaya yang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan atau mensupervisi tes
2 ditetapkan.
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
3 Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat
juga KPS.4,
4 Tersedia EP 1).staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
jumlah
5 Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman.
AP.5. 3. 1 Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
2 Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur.
3 Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien (lihat
AP.5. 3.1. 1 juga Metode
PAB.7, EP 1).
kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostik
2 Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
3 Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
4 Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis pasien
5 Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
AP.5. 4. 1 Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1).
2 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.
3 Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga MFK.8, EP 2).
 4 Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .
5 Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .
6 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .
7 Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat (lihat juga MFK.8.1,
AP.5. 5. 1 EP 1)
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat juga MFK.5, EP 1).
2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen
3 tidak tersedia.
Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
4 pada Laboratorium (lihat
kemasannya telah juga MFK.5,
memiliki EP 2). tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua
pedoman
reagensia agar memberikan hasil yang
5 Semua reagensia dan larutan diberi label akurat danlengkap
secara presisi.dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
AP.5. 6. 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
2 Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen.
3 Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
4 Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen.
5 Prosedur dilaksanakan.
6 Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.
AP.5. 7. 1 Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
2 dilaksanakan.
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan.
3 Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.
4 Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit.
5 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.
AP.5. 8. 1 Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada dalam
2 pengarahan
Tanggung dan pengawasan
jawab dari satu orang atau
untuk mengembangkan, lebih yangdan
menerapkan, kompeten
menjaga(lihat juga TPK.5, EP 1).
terlaksananya
3 (maintaining)
Tanggung jawab kebijakan dan prosedur,
pengawasan ditetapkan
administrasi dan dan
ditetapkan dilaksanakan.
dilaksanakan.
4 Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan dan
5 dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksanakan
6 (lihat juga TPK.3.3,
Tanggung EPuntuk
jawab 4, danmemonitor
TKP.3.3.1, EP
dan2).mereview semua pelayanan laboratorium di dalam
AP.5. 9. 1 dan
Ada diluar
programlaboratorium
kontrol mutuditetapkan dan dilaksanakan
untuk laboratorium klinis (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1,
2 Program termasuk validasi metode tes
3 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes
4 Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan
5 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
6 Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
dilaksanakan.
AP.5. 9.1. 1 Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya untuk semua
pelayanan dan tes dari
2 Catatan kumulatif laboratorium spesialistik.
keikutsertaan dipelihara.
AP.5.10. 1 Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
2 Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
3 kompeten ditunjuk
Staf yang untuk mereview
bertanggungjawab atauhasil kontrol
orang mutu dari
kompeten yangsumber luar
ditunjuk rumah sakit
melakukan langkah-langkah
4 atas dasar hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada
AP.5.11. pimpinan
1 Daftar nama untukahlidigunakan dalam memfasilitasi
untuk diagnostik manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
spesialistik dijaga/dipertahankan
2 Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan.
AP.6. 1 Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undang-undang dan
2 peraturan yang berlaku.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan
3 Ada pelayanan radiologi pasien.
dan diagnostik imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.
AP.6. 1. 1 Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam
2 jejakPasien
kinerjadiberi
yang baik
tahu tentang
tentang tepat-waktu
hubungan dokter dan memenuhi
yang merujukundang-undang
dan pelayanandandiluar
peraturan
rumahyang
sakit
AP.6. 2. 1 tersebut untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1,
Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang EP 1).
2 bisa terjadi
Program di keamanan
dalam ataumerupakan
di luar unitbagian
kerja (lihat juga MFK.4
dari program dan MFK.5).
pengelolaan keamanan rumah sakit,
3 melapor
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standarsetahun
kepada bagian keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya sekali terkait,dan bila ada
undang-
4 undang dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius
5 dan berbahaya
Risiko keamanan(lihat juga MFK.5,
radiasi yangEP 2 dan 4). diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus
diidentifikasi
6 untuk mengurangi
Staf radiologi dan risiko (seperti apron
diagnostik imajing timah,
diberibadge radiasi
orientasi dan yang
tentang sejenis)
prosedur dan(lihat juga MFK.5, EP
praktek
7 keselamatan (lihatdan
Staf radiologi jugadiagnostik
MFK.11, EP 1, danmendapat
imajing TKP.5.4, EP 1 dan 2). untuk prosedur baru dan bahan
pendidikan
AP.6. 3. 1 berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang
2 mengarahkan
Staf yang atau yang mensupervisi.
kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik
3 dan imajing
Staf yang kompeten dan EP
(lihat juga KPS.4, 1).
pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan
(lihat juga KPS.4, EP 1).
4 Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan
5 Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga
TKP.5.2, EP 3 dan
6 Staf supervisor yangKPS.6, EP 3) dan berpengalaman yang memadai.
kompeten
AP.6. 4. 1 Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
2 Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito di ukur.
3 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
AP.6. 5. 1 memenuhi kebutuhan
Ada program pasien (lihat
pengelolaan juga PAB.7,
peralatan EP 1).
radiologi dan diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat
juga MFK.8, EP 1)
2 Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
3 Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga MFK.8, EP 2)
 4 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)
5 Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)
6 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)
7 Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat
AP.6. 6. 1 juga
X-rayMFK.8.1, EP 1) dan semua perbekalan penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).
film, reagensia
2 X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia.
3 Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2).
4 Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya.
5 Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
AP.6. 7. 1 Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu
2 yang kompetenjawab
Tanggung (lihat untuk
juga TKP.5, EP 1).
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan
prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
3 Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
4 Tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
5 Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
6 diluar ditetapkan
Tanggung danuntuk
jawab dilaksanakan (lihat
memantau danjuga TKP.3.3,semua
mereview EP 4). pelayanan radiologi dan pelayanan
AP.6. 8. 1 diagnostik
Ada program imajing
kontrol ditetapkan
mutu untukdanpelayanan
dilaksanakan (lihat juga
radiologi TKP.3.3, EPimajing,
dan diagnostik 1). dan dilaksanakan.
2 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
3 Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
4 Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
5 Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan.
6 Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
AP.6. 9. 1 Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan
2 oleh rumah
Staf yangsakit
kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atau individu yang kompeten
3 ditunjuk untuk menilai hasil kontrol
Staf yang bertanggungjawab mutu
atau unit radiologi
individu di luar rumah
yang kompeten sakit.
ditunjuk, melakukan tindakan
4 berdasarkan hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada
AP.6.10. 1 pimpinan
Rumah sakituntuk digunakan
memelihara dalam
daftar membuat
para perjanjian
ahli dalam bidang kerjasama
diagnostik atau pembaharuan perjanjian.
spesialistik.
2 Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.
Template - Rumah Sakit
STANDAR PENILAIAN KARS 2012 STANDAR PENILAIAN
Elemen Penilaian Standar No urut
Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses pelayanan yang seragam 10 PP.1. a
(lihatKebijakan
juga APK.1.1; AP.4, EP 1;
dan prosedur dan PAB.2,
memandu EP 1)
pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan 10 b
undang-undang dan peraturan terkait.
Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut 10 c
diatas (lihat juga
Rencana PAB.3, EP
pelayanan 1).
diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan 10 d
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasikan antar unit kerja, departemen 10 PP.1.1. a
dan pelayanan
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam 10 b
rekam medisuntuk
Asuhan pasien. setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), 10 c
perawat
Rencana asuhan pasienpelayanan
dan pemberi kesehatan
harus individual danlain dalam waktu
berdasarkan data24asesmen
jam sesudah
awal pasien
pasien.masuk rawat 10 d
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian 10 e
sasaran.
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen 10 f
ulangRencana
atas pasien
asuhan olehuntuk
praktisi
tiappelayanan kesehatan.
pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat 10 PP.1.2. a
kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan). 10 b
Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi 10
pelayanan (lihat
Perintah harusjugatertulis
PAB.5.2,
bilaEP 1; PAB.7.2,dan
diperlukan, Maksud dan Tujuan,
mengikuti danrumah
kebijakan PP.2.3,sakit;
EP 1).(lihat juga 10
MPO.4, EP 1)
Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium klinis harus menyertakan 10 PP.1.3 a
indikasi klinis
Hanya mereka yangdan alasan pemeriksaan
berwenang boleh yang rasionalperintah.
menuliskan agar mendapatkan interpretasi yg diperlukan. 10 b
Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekam medis pasien. 10 PP.2. a
Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7). 5 b
Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien. 10
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga 10
HPK.2.1.1,
PasienEPdan 1).keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak 10 PP.3. a
diharapkan (lihat
Pimpinan rumah sakit juga HPK.2.1.1, EP 2).
telah mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko tinggi. 10 b
Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan. 10 PP.3.1. a
Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan asuhan. 10 b
Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 5 PP.3.2. a
Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan kebijakan dan prosedur. 10 b
Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh 10 PP.3.3. a
kebijakan
Resusitasi dan prosedur
diberikan yang
sesuai sesuai.kebijakan dan prosedur.
dengan 10 b
Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang sesuai.
Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. PP.3.4. a
Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. b
Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. PP.3.5. a
Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. b
Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai PP.3.6. a
Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerima asuhan sesuai b
kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 10 PP.3.7 a
Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 10 b
Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 10 PP.3.8. a
Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 10 b
Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh 5 PP.3.9. a
kebijakan
Pasiendan prosedur
yang rentan,yang
lanjutsesuai.
usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan 10 b
prosedur.
Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan 10
prosedur
Anak-anakyang
dansesuai.
anak dengan ketergantungan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 5
Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh 10 PP.4. a
kebijakan danpasien
Populasi proseduryangyang sesuai.
teridentifikasi dengan risiko kekerasan menerima asuhan sesuai 5 b
kebijakan dan prosedur.
Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan 10 PP.4.1. a
oleh Pasien
kebijakan dan
yang prosedurkemoterapi
mendapat yang sesuai. atau pengobatan risiko tinggi lain menerima pelayanan 10 b
sesuai kebijakan dan prosedur.
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler 10 PP.4.2. a
Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inap telah memesan makanan dan dicatat. 10 b
Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien 10 PP.4.3. a
Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan pelayanannya 10 b
Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien 10
Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 10
Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 10 PP.4.4. a
Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik 10 b
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus 10 PP.4.5. a
Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan perundangan yang berlaku 10 b
Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi. 5
Ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan, memberikan dan memonitor terapi 5
nutrisi
Respon(lihat juga
pasien PP.2, Maksud
terhadap dan Tujuan).
terapi nutrisi dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1). 5
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5). 5
Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit mempunyai prosedur untuk 10
identifikasi
Pasien yangpasien yangmendapat
kesakitan kesakitanasuhan
(lihat juga AP.1.7,
sesuai EP 1, dan
pedoman AP.1.8.2,nyeri
Manajemen EP 1). 10
Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses untuk 10
berkomunikasi
Berdasarkan dan mendidik
lingkup pasien yang
pelayanan dan keluarga tentang
diberikan, rumahrasa
sakitsakit (lihat jugaproses
menjalankan PPK.4,mendidik
EP 4). staf 0
tentang rasamemahami
Semua staf sakit (lihat kebutuhan
juga KPS.3,pasien
EP 1). yang unik pada akhir kehidupan. 10
Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan 10
meninggal (termasuk
Kualitas asuhan akhir melakukan evaluasi elemen
kehidupan dievaluasi a sampai
oleh staf denganpasien.
dan keluarga e diatas). 10
Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga 10
HPK.2.4, EP 1)mungkin dlakukan upaya mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2,
Sedapat 10
EP 2)Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi aspek psikososial, emosional 10
dan kebutuhan spiritual
Intervensi yang pasienkepada
ditujukan dan keluarga
pasien dalam hal menghadapi
dan keluarga didasarkan kematian dan kesedihan
pada agama/kepercayaan 10
dan budaya
Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, 10
EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
 STANDAR PENILAIAN KEMENKES (DRAFT)
Elemen Penilaian regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di
RS menetapkan
unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan. 1
RS menetapkan
Hanya PPA yangisi minimal pengkajian
kompeten, awaluntuk
diperbolehkan meliputi poin a) –pengkajian
melakukan l) pada maksud
sesuaidan tujuan.
dengan ketentuan 2
rumah sakit.
Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi 3
kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal. 4
Pengkajian
Pengkajian awal
awal medis
medis dan keperawatan,
menghasilkan termasuk
diagnosis medisdi dalamnya riwayatkondisi
yang mencakup kesehatan,
utamapemeriksaan
dan kondisi fisik, danyang
lainnya
beberapa
membutuhkanpengkajian
tata lainnya yang dibutuhkan
laksana danmenghasilkan sesuai kondisi pasien, dilaksanakan dan didokumentasikan
pemantauan.diagnosis keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan
Pengkajian awal keperawatan
keperawatan,
Sebelum intervensipada
pembedahan atau kondisi
pemantauan pasienminimal
mendesak, yang spesifik.
terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi 7
yang didokumentasikan di dalam rekam medik.
layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari 8
sebelumnya. Jika pengkajian
Hasil dari seluruh lebih dari 30yang
(tigadikerjakan
puluh) hari,
di maka harus sakit
luar rumah dilakukan pengkajian
ditinjau dan/atau ulang.
diverifikasi pada saat masuk 9
rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan. 10
RS menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. 11
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal. 12
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi 13
Pasien
Rumahdiskrining untuk kebutuhan
sakit menetapkan fungsional
jenis populasi khusustermasuk risiko
yang akan jatuh pengkajian meliputi poin a) - m) pada maksud dan
dilakukan 14
tujuan 15
RS
RS telah melaksanakan
melaksanakan pengkajian
pengkajian ulangtambahan
oleh DPJP, terhadap
perawatpopulasi
dan PPApasien
lainnyakhusus
untuk sesuai ketentuan
menentukan rumah
rencana sakit.
asuhan 16
lanjutan.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir 17
minggu/libur
Terdapat bukti untuk pasien akut.
pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan 18
perubahan kondisi pasien. 19
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah sakit. 20
RS menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di rumah sakit. 21
Pelayanan
Direktur laboratorium
rumah buka 24 jam,penanggung
sakit menetapkan 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
jawab laboratorium yangkebutuhan pasien.
memiliki kompetensi sesuai 22
ketentuanbukti
Terdapat perundang-undangan.
pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e) pada maksud 23
dan tujuan. 24
yangstaf
Staf laboratorium dan membuat interpretasi
lain yang telah memenuhi
melaksanakan persyaratan
pemeriksaan termasuk kredensial.
yang mengerjakan Point- 25
of-care
RS testing (POCT),
menetapkan memenuhikerangka
dan menerapkan persyaratan kredensial.
waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular 26
dan cito. 27
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. 28
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. tdd 29
 pencatatan dan
Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi
semua pelayanan
reagensia laboratorium
esensial disimpanrujukan.
dan diberi label, serta didistribusi tdd 30
sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya tdd 31
Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. 32
Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) - d) pada maksud dan tujuan. 33
Terdapat
RS bukti pemantauan
menetapkan dan evaluasi
dan mengevaluasi rentangterhadap pengelolaan
nilai normal spesimen. pelaporan hasil
untuk interpretasi, 34
laboratorium klinis. 35
Setiap hasilbukti
Terdapat pemeriksaan
bahwalaboratorium dilengkapi
unit laboratorium dengan
telah rentang nilai
melakukan normal
Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara 36
rutin yang meliputi poin a- e pada maksud dan tujuan.
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara 37
rutin. 38
Unit laboratorium
Telah memiliki bukti
dilakukan pemantauan dansertifikat
evaluasi akreditasi
kerjasama laboratorium
pelayanan rujukan
kontrak yang masih
sesuai berlaku.
dengan kesepakatan kedua 39
belah pihak. 40
RS menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit. 41
Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yang kompeten. 42
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan darah di rumah sakit. 43
Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberian darah dan produk darah. 44
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan radiologi klinik. 45
Terdapat pelayanan radiologi
Direktur menetapkankan klinik selama
penanggung jawab24Radiologi
jam, 7 (tujuh)
Klinikhari
yangseminggu, sesuai dengan
memiliki kompetensi kebutuhan
sesuai ketentuanpasien. 46
dengan peraturan
Terdapat perundang-undangan.
bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik sesuai poin a) - e) pada 47
maksud dan tujuan 48
Staf
Staf radiologi
radiologi klinik
klinik yang membuat
dan staf interpretasi
lain yang telah memenuhi
melaksanakan pemeriksaan persyaratan
termasuk kredensial
yang mengerjakan tindakan di 49
Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan kredensial. 50
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. 51
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. 52
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. 53
Terdapat
Rumah sakit bukti pencatatanproses
menetapkan dan evaluasi pelayanan
pengelolaan radiologi
logistik rujukan.
film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi 54
bila terjadi
Semua filmkekosongan.
x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi 55
pada kemasannya. 56
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI). 57
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal (PME). 58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
 ###
###
###
###
1 96 8
1 96 8
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
 Template - Rumah Sakit
STANDAR PENILAIAN KARS 2012
Standar No urut Elemen Penilaian Standar No urut
PP.1. 1 Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses pelayanan yang seragam 10 PAP.1.
(lihat juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)
2 Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan 10
undang-undang dan peraturan terkait.
3 Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut 10
diatas (lihat juga PAB.3, EP 1).
PP.2. 1 Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan 10 PAP.1.1.
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
2 Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasikan antar unit kerja, departemen 10
dan pelayanan
3 Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam 10
rekam medis pasien.
PP.2.1. 1 Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), 10
perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat
inap.

2 Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data asesmen awal pasien. 10 PAP.1.2.

3 Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian 10
sasaran.
4 Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen 10
ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.
5 Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat 10 PAP.2.
kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
6 Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan). 10
7 Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi 10 PAP.2.1.
pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).

PP.2.2. 1 Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga 10
MPO.4, EP 1)
 2 Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium klinis harus menyertakan 10 PAP.2.2.
indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan interpretasi yg diperlukan.

3 Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan perintah. 10

4 Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekam medis pasien. 10
PP.2.3. 1 Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7). 5
2 Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien. 10 PAP.2.3.
PP.2.4. 1 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga 10
2 HPK.2.1.1,
PasienEP
dan 1).keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak 10
PP.3. 1 diharapkan (lihat sakit
Pimpinan rumah juga HPK.2.1.1, EP 2).
telah mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko tinggi. 10 PAP.2.4.
2 Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan. 10
3 Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan asuhan. 10 PAP.3.
PP.3.1. 1 Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 5
2 Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan kebijakan dan prosedur. 10
PP.3.2. 1 Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh 10
2 Resusitasi dan
kebijakan prosedur
diberikan yang
sesuai sesuai.kebijakan dan prosedur.
dengan 10
PP.3.3. 1 Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan PAP.4.
dan prosedur
2 Darah dan produkyangdarah
sesuai.diberikan sesuai kebijakan dan prosedur.
PP.3.4. 1 Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2 Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
3 Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. PAP.5.
PP.3.5. 1 Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2 Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
3 Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerima asuhan sesuai
PP.3.6. kebijakan dan prosedur.
1 Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 10
2 Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 10
PP.3.7. 1 Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 10
2 Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 10
PP.3.8. 1 Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh 5
2 kebijakan
Pasiendan
yang prosedur
rentan,yang
lanjutsesuai.
usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan 10
3 prosedur.
Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan 10
4 Anak-anakyang
prosedur dansesuai.
anak dengan ketergantungan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 5
 5 Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh 10
6 kebijakan danpasien
Populasi proseduryangyang sesuai.
teridentifikasi dengan risiko kekerasan menerima asuhan sesuai 5
PP.3.9. kebijakan dan prosedur.
Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan 10
tdd
oleh Pasien
kebijakan
yangdan prosedurkemoterapi
mendapat yang sesuai. atau pengobatan risiko tinggi lain menerima pelayanan 10
tdd
PP.4. sesuai kebijakan dan prosedur.
1 Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler 10
2 Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inap telah memesan makanan dan dicatat. 10
3 Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien 10
4 Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan pelayanannya 10
5 Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien 10
PP.4.1. 1 Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 10
2 Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 10
tdd 3 Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik 10
4 Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus 10
5 Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan perundangan yang berlaku 10
PP.5. 1 Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi. 5
2 Ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan, memberikan dan memonitor terapi 5
3 Respon(lihat
nutrisi pasienjuga PP.2, Maksud
terhadap dan Tujuan).
terapi nutrisi dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1). 5
4 Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5). 5
PP.6. 1 Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit mempunyai prosedur untuk 10
2 Pasien yangpasien
identifikasi yangmendapat
kesakitan kesakitanasuhan
(lihat juga AP.1.7,
sesuai EP 1, dan
pedoman AP.1.8.2,nyeri
Manajemen EP 1). 10
3 Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses untuk 10
4 berkomunikasi
Berdasarkan dan mendidik
lingkup pasien yang
pelayanan dan keluarga tentang
diberikan, rumahrasa
sakitsakit (lihat jugaproses
menjalankan PPK.4,mendidik
EP 4). staf 0
PP.7. 1 tentang rasamemahami
Semua staf sakit (lihat kebutuhan
juga KPS.3,pasien
EP 1). yang unik pada akhir kehidupan. 10
2 Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan 10
meninggal (termasuk
3 Kualitas asuhan akhir melakukan evaluasi elemen
kehidupan dievaluasi a sampai
oleh staf denganpasien.
dan keluarga e diatas). 10
PP.7.1. 1 Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga 10
2 HPK.2.4, EP 1)mungkin dlakukan upaya mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2,
Sedapat 10
3 EP 2)Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi aspek psikososial, emosional 10
4 dan kebutuhan spiritual
Intervensi yang pasienkepada
ditujukan dan keluarga
pasien dalam hal menghadapi
dan keluarga didasarkan kematian dan kesedihan
pada agama/kepercayaan 10
5 dan budaya
Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, 10
EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
 STANDAR PENILAIAN KEMENKES (DRAFT)
Elemen Penilaian

RS menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi poin a - e dalam gambaran umum.

Asuhan yang seragam dan terintegrasi diberikan kepada setiap pasien.

Rencana dan pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan antar-unit.

RS telah menerapkan rencana asuhan untuk setiap pasien dalam waktu 24 jam setelah diterima sebagai pasien rawat inap.

Rencana asuhan dibuat berdasarkan data pengkajian awal serta dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta didokumentasi

Instruksi berdasarkan rencana asuhan pasien dibuat oleh PPA yang kompeten dan berwenang, dengan cara yang seragam, dan didokumen

Permintaan pemeriksaan laboratorium dan pencitraan diagnostik harus disertai alasan/indikasi klinis.

Prosedur diagnostik/tindakan klinis dilakukan sesuai instruksi oleh PPA yang kompeten dan didokumentasikan dalam rekam medik.

Permintaan prosedur diagnostik/tindakan klinis oleh PPA harus menyertakan alasan dilakukannya prosedur/tindakan, dan hasilnya dicatat di rekam medi

Pengkajian dilakukan dan didokumentasikan dalam rekam medis untuk pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan.

RS menerapkan pelayanan untuk seluruh pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi.
Pelayanan bagi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi dilakukan oleh PPA yang kompeten.

RS telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya di dalam rekam m

RS memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS.

Pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit.
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien.
Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5 men
Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
RS menerapkan penyelenggaraan pelayanan darah.
Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk pelayanan darah serta produk darah.
Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di rumah sakit.
Terdapat bukti pelayanan bagi pasien risiko tinggi yang telah diidentifikasi sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Terdapat bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, terdapat instruksi pemberian makanan dalam rekam medis pasien yang didasarkan pada status gizi dan keb
Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan mengenai batasan-batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah konta
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana, pemberian dan evaluasi) pada pasien risiko gizi.
Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien.
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien yang menerima terapi/prosedur/pemer
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianu
Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai cara melakukan edukasi bagi pengelolaan nyeri.
RS menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir kehidupa
Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan psikososial, emosional, kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.
n serta didokumentasikan dalam rekam medis oleh setiap PPA yang memberikan asuhan.

agam, dan didokumentasikan di CPPT.

ya dicatat di rekam medis pasien.

nnya di dalam rekam medik pasien.

erikan kurang dari 5 menit.

an tepat waktu.
pada status gizi dan kebutuhan pasien.
k untuk mencegah kontaminasi.

maksud dan tujuan.

terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
a, nilai-nilai yang dianut.

asuki fase akhir kehidupannya.

1 60
1 60
1 61
1 61
1 61
1 62
1 62
1 63
1 63
1 63
1 64
1 64
1 65
1 65
1 66
1 66
1 66
1 66
1 66
1 66
1 67
1 67
1 67
1 67
1 67
1 68
1 68
1 69
1 69
1 69
1 70
1 70
1 70
1 70
1 70
1 71
1 71
1 71
1 71
1 71
1 71
1 72
1 72
1 72
1 72
1 72
1 73
1 73
1 73
1 74
1 74
1 74
1 74
1 74
1 75
1 75
1 75
1 75
1 75
1 75
1 75
1 76
1 76
1 76
1 76
1 76
1 77
1 77
1 77
1 77
1 77
1 77
1 78
1 78
1 78
1 78
1 78
1 79
1 79
1 79
1 79
1 79
1 79
1 80
1 80
1 80
1 80
1 80
1 80
1 81
1 81
1 82
1 82
1 82
1 82
1 83
1 83
1 84
1 84
1 84
1 85
1 85
1 86
1 86
1 86
1 86
1 86
1 86
1 86
1 87
1 87
1 87
1 87
1 87
1 87
1 88
1 88
1 88
1 89
1 89
1 89
1 89
1 89
1 89
1 89
1 90
1 90
1 90
1 90
1 90
1 91
1 91
1 91
1 91
1 91
1 91
1 92
1 92
1 92
1 92
1 92
1 92
1 93
1 93
1 93
1 93
1 94
1 94
 ###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
7 242
7 243
7 244
7 245
7 246
7 247
7 248
7 249
7 250
7 251
7 252
7 253
7 254
7 255
7 256
7 257
7 258
7 259
7 260
7 261
7 262
7 263
7 264
7 265
7 266
7 267
7 268
7 269
7 270
7 271
7 272
7 273
7 274
7 275
7 276
7 277
7 278
7 279
7 280
7 281
7 282
7 283
7 284
7 285
7 286
7 287
7 288
7 289
7 290
7 291
7 292
7 293
7 294
7 295
7 296
7 297
7 298
7 299
7 300
7 301
7 302
7 303
7 304
7 305
7 306
7 307
7 308
7 309
7 310
7 311
7 312
7 313
7 314
7 315
7 316
7 317
7 318
7 319
7 320
7 321
7 322
7 323
7 324
7 325
7 326
7 327
7 328
7 329
7 330
7 331
7 332
7 333
7 334
7 335
7 336
7 337
7 338
7 339
7 340
7 341
7 342
7 343
7 344
7 345
7 346
7 347
7 348
7 349
7 350
7 351
7 352
7 353
7 354
7 355
7 356
7 357
7 358
7 359
7 360
7 361
7 362
7 363
7 364
7 365
7 366
7 367
7 368
7 369
7 370
7 371
7 372
7 373
7 374
7 375
7 376
7 377
7 378
7 379
7 380
7 381
7 382
7 383
7 384
7 385
7 386
7 387
7 388
7 389
 Template - Rumah Sakit Sasaran Keselamatan Pasien
STANDAR PENILAIAN KARS 2012 STANDAR PENILAIAN KEMENKES
Standar No urut Elemen Penilaian Standar No urut Elemen Penilaian

SKP.I. 1 Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien
SKP.1 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi poin 1 – 6 pada gambaran umum
2 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien menggunakan minimal 2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi
2 pasien dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit
3 Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat juga
AP.5.6, EP 2)
3 Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis identitas meliputi poin 1) - 4) dalam maksud dan tujuan
4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus, dan penggunaan label seperti tercantum dalam
4 maksud dan tujuan
5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui telepon: menulis/menginput ke komputer – membacakan –
lokasi konfirmasi kembali” (writedown, read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP serta di
SKP 2 1 dokumentasikan dalam rekam medik
SKP.II. 1 Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat pelaporan hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnostic melalui telepon:
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1) menulis/menginput ke komputer – membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, read back, confirmation dan di dokumentasikan
2 dalam rekam medik
2 Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan jenis serah terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan
3 tujuan
3 Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut
SKP.3 1 Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
4 Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap
akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara
2 seragam di seluruh area rumah sakit untuk mengurangi risiko dan cedera
SKP.III. 1 Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label,
dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang-
3 kurangnya 1 (satu) tahun sekali berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan internasional
2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan
SKP 3.1 1 dengan pertimbangan klinis untuk mengurangi risiko dan cedera pada penggunaan elektrolit konsentrat
3 Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan
tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan
kebijakan. Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam
2 maksud dan tujuan
4 Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan
pada area yang dibatasi ketat (restricted).
3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia
SKP.IV. 1 Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi
dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/ pemberi tanda. Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan
SKP 4 1 benar sisi
2 Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia,
tepat, dan fungsional Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam, mudah dikenali dan tidak bermakna ganda untuk
2 mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan invasif
3 Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi / time-out ” tepat
sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan. Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi atau tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter
3 asisten yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila memungkinkan
4 Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental
yang dilaksanakan di luar kamar operasi. Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out menggunakan “surgical check list” (Surgical Safety Checklist dari WHO terkini pada
4 tindakan operasi termasuk tindakan medis invasif
SKP.V. 1 Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan SKP 5 1 Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini
2 sudah
Rumahditerima secara umum
sakit menerapkan (al.dari
program WHO
hand Patientyang
hygiene Safety).
efektif. Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan di rumah sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan untuk
2 meningkatkan pelaksanaan
Rumah sakit telah program
melaksanakan skrining pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan
3 Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan SKP 6 1 pasien berisiko jatuh, dengan dilakukan
menggunakan alat bantu/metode skrining yangpasien
ditetapkan rumah sakit menunjukkan adanya risiko jatuh
risikoRumah
infeksisakit
yangmenerapkan
terkait pelayanan Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada jika hasil skrining
SKP.VI. 1 proseskesehatan
asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang 2 dan hasilsakit
skrining
terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahanrisiko
kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4) Rumah telah serta intervensi
melakukan didokumentasikan
pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap baik dewasa maupun anak menggunakan metode
2 Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen SKP 6.1 1 pengkajian
dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5) baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan Rumah sakityang
telahbaku sesuai dengan
melaksanakan ketentuan
pengkajian rumah
ulang sakit
risiko jatuh pada pasien rawat inap karena adanya perubahan kondisi, atau memang
3 Langkah-langkah dimonitor hasilnya, 2 sudah mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian
4 maupun dampak
Kebijakan yang berkaitan
dan/atau prosedursecara tidak disengaja
mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera pasien akibat 3 Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan dan didokumentasikan
jatuh di rumah sakit
 Template - Rumah Sakit Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga
STANDAR PENILAIAN KARS 2012
Standar No urut Elemen Penilaian Standar No urut
HPK. 1. 1 Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan 10 HPK 1 1
2 keluarga.
Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai dengan undang-undang 10 2
3 dan
Rumahperaturan dan dalam hubungannya
sakit menghormati hak pasien, dan dengan
dalamkomunitas
beberapayang dilayaninya
situasi (lihat juga TKP.6,
hak dari keluarganya, untukEP 10 3
4 mendapatkan
Staf memahami hak istimewadan
kebijakan dalam menentukan
prosedur informasi
yang berkaitan apa saja
dengan hakyang berhubungan
pasien dengan
dan dapat menjelaskan 10 4
5 tanggung
Kebijakan jawab mereka mengarahkan
dan prosedur dalam melindungi hak pasien. hak pasien dan keluarga dalam pelayanan
dan mendukung 10 HPK 1.1 1
HPK. 1.1. rumah sakit.
1 Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan 5 2
2 bila
Staf mungkin,
mempraktekanjuga keluarganya
proses tersebut(lihatdan
jugamemberikan
PPK.3.1, EP 1pelayanan
dan PP.7,yang
EP 1)menghormati nilai dan 5 3
HPK. 1.1.1 1 kepercayaan pasien.
Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang bersifat rutin atau kompleks 0 HPK 1.2 1
yang berkenaan dengan agama
2 Rumah sakit merespon permintaan atauuntuk
dukungan spiritual.
keperluan dukungan agama dan spiritual pasien. 0 2
HPK. 1.2. 1 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan. 10 HPK 1.3 1
2 Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara klinis, pemeriksaan, 10 2
HPK. 1.3. 1 prosedur/pengobatan dan transportasi
Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya terhadap milik pasien 10 3
2 Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam melindungi barang milik 10 4
3 pribadi.
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit mengambil alih tanggung jawab atau apabila 10 HPK 1.4 1
HPK. 1.4. 1 pasien
Rumahtidak
sakit dapat melaksanakan
mempunyai proses untuktanggung jawab. pasien dari kekerasan fisik
melindungi 10 2
2 Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak mampu melindungi dirinya sendiri 10 HPK 1.5 1
3 menjadi perhatian
lndividu yang tidak dalam proses
memiliki ini. diperiksa
identitas 10 2
4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor 10 3
HPK. 1.5. 1 Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9). 10 HPK 2 1
2 Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk 10 2
3 dilindungi (lihat juga
Staf memahami PP.3.8).
tanggung jawab mereka dalam proses perlindungan. 10 3
HPK. 1.6. 1 Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan dan kerahasiaan 10 4
2 informasi mengenai
Pasien diminta pasien dalam
persetujuannya undang-undang
untuk membuka informasidan peraturan
yang tidak tercakup dalam undang- 10 5
undang dan peraturan
3 Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien. 10 HPK 2.1 1
HPK. 2. 1 Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorong keterlibatan pasien dan 10 2
2 keluarganya
Kebijakan dan dalam proses
prosedur pelayanan
tentang (lihat juga
hak pasien APK.2,untuk
bertujuan EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1,
tidak menimbulkan EP takut
rasa 5; PPK.2, EP
untuk 10 HPK 2.2 1
3 mencari second
Staf diberikan opinion dalam
pelatihan dan kompromi
pelaksanaan dalam pelayanan
kebijakan danmereka
prosedur baik didalam
serta peranmaupun
merekadiluar
dalam 10 2
HPK. 2.1. mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan.
1 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi 10 HPK 3 1
2 medis
Pasiendan
dandiagnosis
keluarganya pasti, bila perlubagaimana
memahami (lihat juga AP.4.1, EP 2mereka
dan kapan dan PPK.2akanEPdijelaskan
6). tentang 10 2
rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP
3 Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan diminta dan proses 3 dan APK.2, EP 4). bagaimana cara 0 3
memberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4).
 4 Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan 10 HPK 4 1
HPK. 2.1.1 1 pelayanannya, bila mereka
Pasien dan keluarganya menghendakinya
memahami bagaimana (Lihat juga akan
mereka HPK.2, EP 1; AP.4.1,
diberitahu EP 3; PP.7.1,
dan siapa EP 5;
yang akan 10 2
2 memberitahu mereka tentang
Pasien dan keluarganya hasil dari
memahami pelayanan
bagaimana dan pengobatan
mereka (lihat
akan diberitahu juga
dan PP.2.4,
siapa yangEPakan
1) 10 3
HPK. 2.2. 1 memberitahu mereka tentang pasien
Rumah sakit memberitahukan hasil yang
dantidak diantisipasi
keluarganya dari pelayanan
tentang hak merekadan pengobatan
untuk menolak (lihat
atau 10 HPK 4.1 1
tidak melanjutkan pengobatan (lihat juga APK.3.5, EP 2).
2 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan 10 2
3 mereka (lihatmemberitahukan
Rumah sakit juga APK.3.5, EP 2).pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan 10 3
dengan keputusan tersebut.
4 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan 10 HPK 4.2 1
HPK. 2.3. 1 dan
Rumahpengobatan.
sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan 10 2
membatalkan
2 Posisi rumah sakitatausesuai
mundur dari pengobatan
dengan norma agama bantuan hidup masyarakat,
dan budaya dasar. persyaratan hukum dan 10
HPK. 2.4. peraturan.
1 Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri 10
2 yang sesuai sakit
Staf rumah (lihatmemahami
juga PP.7.1,pengaruh
EP 1). pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien untuk 10
HPK. 2.5. 1 melaporkan
Rumah sakit rasa nyeri, serta
mengetahui pemeriksaan
bahwa pasien yang danmenghadapi
pengelolaankematian
nyeri secara akurat. kebutuhan yang
mempunyai 10
unik.
2 Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapai kematian, memiliki kebutuhan 10
HPK. 3. 1 yang
Pasienunik dan dinyatakan
diberitahu tentang dalam
prosesproses asuhan. keluhan, konflik atau perbedaan pendapat.
menyampaikan 10
2 Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit 10
3 Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah 10
4 sakit
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian 10
5 Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan. 10
HPK. 4. 1 Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun 10
2 keluarganya
Staff memahami sertaperan
bagaimana
merekanilai danmelindungi
dalam kepercayaan haktersebut
pasien dihormati di dalam proses asuhan.
dan keluarga. 10
HPK. 5. 1 Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap pasien . 10
2 Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari staf 10
3 rumah
Rumahsakit
sakitpada setiap saat.
mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada pasien tentang hak dan tanggung 10
HPK. 6. jawabnya bila komunikasi
1 Rumah sakit telah menjabarkan secaradengan
tertulisjelas
tidakproses
efektifinformed
dan tidakconsent
sesuai. dalam kebijakan dan 10
prosedur.
2 Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur tersebut. 10
3 Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan prosedur. 10
HPK. 6.1. 1 Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari elemen a s/d h 10
2 Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang bertanggung jawab melayani 10
3 mereka.
Ada proses(lihat jugamenanggapi
untuk APK.2.1, EP permintaan
1) tambahan informasi dari pasien tentang tanggung 10
HPK. 6.2. jawab praktisi untuk pelayanannya.
1 Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang diberikan oleh orang lain 10
2 Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat istiadat. 10
3 Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien. 10
HPK. 6.3. 1 Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan umum, apabila cara ini 10
dipakai oleh rumah sakit.
 2 Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila dipakai, didokumentasikan di 10
HPK. 6.4. 1 dalam rekamdidapat
Persetujuan medis pasien
sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan 10
Tujuan).
2 Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan dalam) (lihat juga 10
3 PAB.5.1,
PersetujuanMaksud
didapat dansebelum
Tujuan dan EP 1)
penggunaan darah atau produk darah 10
4 Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi. 10
5 ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam 10
6 rekam medisdidokumentasikan
Persetujuan pasien (lihat juga HPK.8,
di rekamEP medis
2). pasien disertai tanda tangan atau catatan dari 10
HPK. 6.4.1 1 persetujuan
Rumah sakit lisan
telah(lihat juga HPK.8,
menyusun daftarEP 2).
tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan 10
terpisah
2 Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang memberikan 10
HPK. 7. 1 pengobatan dan melakukan
Pasien dan keluarganya yangtindakan.
tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana cara 10
mendapatkan akses ke penelitian,
2 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi pemeriksaan atau
diberikan clinical trial
penjelasan yang relevan
tentang manfaatdengan kebutuhan
yang diharapkan. 10
3 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan 10
4 dan risiko
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang altematif lainnya yang dapat 10
5 Pasien yangmereka.
menolong diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti. 10
6 Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari partisipasi tidak 10
7 mempengaruhi akses terhadap
Kebijakan dan prosedur pelayanan
mengarahkan rumahdan
informasi sakit.
proses pengambilan keputusan 10
HPK. 7.1 1 Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menelaah 10
2 protokol
Pasien dan penelitian.
keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang 10
manfaat dan risiko bagi peserta.
3 Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mendapatkan 10
persetujuan.
4 Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mengundurkan 10
HPK. 8. 1 diri dari keikutsertaan.
lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian klinis, 10
pemeriksaan atau clinical
2 Keputusan persetujuan trial.
didokumentasikan, diberi tanggal dan berdasarkan atas penjelasan yang 10
3 ldentitas petugas yang memberikan penjelasan5untuk
diidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian dan 6.mendapatkan persetujuan dicatat dalam 10
4 rekam medisdidokumentasikan
Persetujuan pasien dalam rekam medis pasien disertai tandatangan atau catatan 10
HPK. 9. persetujuan lisan.
1 Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk mengawasi seluruh kegiatan 10
2 penelitian
Rumah sakit di mengembangkan
rumah sakit. suatu pernyataan jelas mengenai maksud untuk pengawasan 10
kegiatan.
3 Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur 10
4 Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko relatif dan manfaat bagi 10
5 subjek.
Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi 10
HPK.10 1 penelitian.
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ tubuh dan 10
2 jaringan tubuh
Rumah sakit lainnya.
menyediakan informasi untuk mendukung pilihan tersebut. 10
HPK.11 1 Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses mendapatkan dan mendonasi. 10
2 Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses transplantasi. 10
3 Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. 10
4 Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan transplan. 10
5 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. 10
6 Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan badan di masyarakat untuk 10
menghormati dan menerapkan pilihan untuk mendonasi.
n Keterlibatan Keluarga
STANDAR PENILAIAN KEMENKES
Elemen Penilaian
Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan keluarga sebagaimana tercantum dalam poin a) – c)
pada gambaran umum dan
Rumah sakit memiliki peraturan
proses dan undang-undang
untuk mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien untuk
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait perawatannya
preferensi keluarga pasien, dalam menentukan informasi apa mengenai perawatan pasien yang dapat
diberikan
Semua kepada
staff dilatihkeluarga/pihak
tentang proseslain,dan dan dalam
peran situasi
mereka apamendukung hak-hak serta partisipasi
dalam
pasien dan keluarga dalam perawatan
hambatan bagi pasien dalam mendapatkan askes, proses penerimaan dan pelayanan
perawatan
Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis pasien diberikan dengan cara dan bahasa
yang dipahami
Informasi pasienhak dan tanggung jawab pasien terpampang di area rumah sakit atau diberikan
mengenai
kepada
Staf setiap pasien
memberikan secara tertulis
perawatan atau dalam
yang penuh metodedengan
penghargaan lain dalam bahasa yang
memerhatikan dipahami
harkat pasien
dan martabat
pasien
Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien
Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan dan pengobatan di rumah sakit
Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan perundangan
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan pasien terkait pemberian informasi
Rumah
Rumah sakit
sakit memiliki
menetapkan proses untuk
proses untukmemberikan pasien
mencatat dan akses terhadap
melindungi informasi kesehatan
pertanggungjawaban mereka
harta benda
pasien
Pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda
pribadi mereka
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi semua pasien dari serangan
fisik dan verbal
Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami serangan
Rumah
Rumah sakit
sakit memantau
menerapkanarea fasilitas
proses untukyang terisolasipasien
mendukung dan terpencil
dan keluarga terlibat dan berpartisipasi
dalam proses
Rumah perawatan dan
sakit menerapkan dalam
proses pengambilan
untuk memberikan keputusan
edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai
kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi yang diberikan
Pasien
Pasien diberikan
diberikan informasi
informasi mengenai
mengenai hasil perawatan
kemungkinan danyang
hasil tata laksana yangdiantisipasi
tidak dapat diharapkandari terapi dan
perawatan
Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa perlu khawatir
akan mempengaruhi
Rumah perawatannya
sakit menerapkan selama di
proses mengenai dalam atau
pemberian luar rumah
pelayanan sakit dan penghentian terapi
resusitasi
penunjang kehidupan untuk pasien
atau menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang
dapat
Rumahdijadikan pilihan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien mendapatkan
sakit menerapkan
pengkajian
Rumah sakitdan pengelolaan
menerapkan nyeriuntuk menghargai dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan
proses
pengkajian
proses dan harus
yang pengelolaan terhadap
dilakukan kebutuhan
pada pasien menjelang
saat terjadi akhir hayat pendapat pada
konflik/perbedaan
proses
Keluhan,perawatan
konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan diselesaikan oleh rumah sakit melalui
sebuah alur dan proses spesifik
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaiannya
Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan umum didokumentasikan dalam rekam medis
pasien
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang
memerlukan
Pasien informed
menerima consent
informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen
traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan
Rumah sakitinformed
Pemberian menerapkan proses
consent bagi pasien
dilakukan untuk
oleh staf mendapatkan
yang informed
kompeten dan consent
diberikan dengan cara dan
bahasa yang mudah dipahami pasien
Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan yang memerlukan
lembar
Rumah persetujuan terpisahproses untuk pemberian informed consent oleh orang lain selain pasien
Sakit menerapkan
sesuai peraturan perundangan yang berlaku
Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau lebih) nama individu yang menyatakan persetujuan
 ###
###
###
###
###
###
###
###
1 34
1 35
1 35
1 36
1 36
1 37
1 37
1 37
1 37
1 37
1 38
1 38
1 39
1 39
1 39
1 40
1 40
1 40
1 41
1 41
1 41
1 42
1 42
1 42
1 43
1 43
1 44
1 44
1 44
1 44
1 44
1 44
1 45
1 45
1 46
1 46
1 46
1 46
1 46
1 46
1 46
1 323
1 323
1 323
1 323
1 47
1 47
1 47
1 47
1 48
1 48
1 48
1 48
1 48
1 49
1 49
1 50
1 50
1 50
1 50
1 50
1 50
 Template - Rumah Sakit Komunikasi dan Edukasi
STANDAR PENILAIAN KARS 2012
Standar No urut Elemen Penilaian Standar No urut
PPK.1. 1 Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan populasi 10 KE 1
pasien. 1
2 Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang memadai di seluruh rumah sakit 10
2

3 Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikan secara efektif 10

3

PPK.2. 1 Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga 10

4
2 Hasil asesmen kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis pasien 10 KE 2
1

3 Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh staf 10
2

4 Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien dan keluarga belajar tentang proses 10
memberikan informed consent (lihat juga HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2). 3

5 Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan keputusan 10 KE 3
terkait pelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1). 1

6 Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga 10
HPK.2.1, EP 1). 2
7 Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada proses pelayanan 10
(lihat juga HPK.2.1, Ep 4). 3
PPK.2.1. 1 Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a) sampai dengan e) dalam Maksud dan 10 KE 4
Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP 1). 1
2 Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencana pendidikan. 10
2
 3 Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien 10

PPK.3. 1 Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan 10 KE 5
kesehatan berkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2). 1

2 Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan sumber –sumber yang ada di 10
komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk pencegahan 2
penyakit (lihat juga APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).

3 Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di 10

komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2). 3
PPK.4. 1 Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan 10
seluruh obat-obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi efek samping obat,
pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan. 4

2 Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang keamanan 5 5
3 dan efektivitas penggunaan
Terkait dengan pelayananperalatan medis. pasien dan keluarga dididik tentang diet dan nutrisi
yang diberikan, 10 KE 6 1
4 yang benar.
Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri 10 2
5 (lihat juga PP.6,
Terkait EP 3).
dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang teknik 10 3
PPK.5. 1 rehabilitasi.
Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan keluarga menerima dan memahami 10 4
2 pendidikan
Merekayangyangdiberikan (lihatpendidikan
memberikan juga MKI.3,perlu
EP 1 mendorong
dan 2). pasien dan keluarganya untuk 10 KE 7 1
3 bertanya dan memberi pendapat sebagai peserta aktif (lihat
Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulisjuga HPK.2,
yangEP 1) dengan
terkait 10 2
PPK.6. 1 kebutuhan pasienpendidikan
Bila ada indikasi, dan konsisten dengan
pasien pilihan pembelajaran
dan keluarga diberikan secarapasien dan keluarganya (lihat juga
kolaboratif 5
HPK.2.1, Maksud dan Tujuan, dan MKI.3)
2 Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang 10
3 Merekayang
subjek yangdiberikan.
memberikan pendidikan harus menyediakan waktu yang adekuat. 10
4 Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat 10
juga PAB.5.1, EP 2)
an Edukasi
STANDAR PENILAIAN KEMENKES (DRAFT)
Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai poin 1-2 pada
gambaran umum

Terdapat penetapan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan promosi kesehatan rumah sakit setiap tahunnya,
termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi rumah sakit, layanan, dan populasi pasiennya
Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga menggunakan media,
format, dan metode yang yang telah ditetapkan
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh
rumah sakit serta akses untuk mendapatkan layanan tersebut. Informasi dapat disampaikan secara
langsung dan/atau tidak langsung

Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasien dan keluarga terkait alternatif asuhan dan pelayanan
di tempat lain, apabila rumah sakit tidak dapat memberikan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien

Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan status sosial ekonomi
perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai berdasarkan pengkajian terhadap kemampuan dan
kemauan belajar pasien dan keluarga yang meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan, dan dicatat di
rekam medis
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi dinilai sebelum pemberian edukasi dan
dicatat di rekam medis

Hasil pengkajian digunakan oleh PPA untuk membuat perencanaan kebutuhan edukasi
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara dan
bahasa yang mudah dipahami

Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil pengkajian, diagnosis, rencana
asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan cara cuci tangan yang aman,
penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi obat- obat dan
obat-makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di
rumah

Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya memahami edukasi yang
diberikan

Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam medik sesuai dengan metode edukasi yang
dapat diterima pasien dan keluarganya

Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia dan diperbaharui secara berkala

Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan keluarga dengan menggunakan format yang praktis
dan dengan
Rumah sakitbahasa yang dipahami
menyediakan pasien
penerjemah dan keluarga
(bahasa dan bahasa isyarat) sesuai dengan kebutuhan pasien dan
keluarga
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di komunitas untuk mendukung promosi
kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan keluarga tentang edukasi lanjutan dikomunitas.
Rumah
Rujukansakit telahtersebut
edukasi memiliki jejaring di komunitas
dilaksanakan untuk
oleh jejaring mendukung
utama asuhan
yaitu Fasilitas pasien berkelanjutan
Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP). Hal ini dilakukan agar tercapai hasil asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit
Edukasi berkelanjutan
Profesional tersebut
Pemberi Asuhan diberikan
(PPA) telah kepada pasien
diberikan sesuaidan
pelatihan dengan kebutuhan
terampil melaksanakan komunikasi
efektif
PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien dan keluarga secara kolaboratif
 ###

###

###

###

###
###
###
###
###
###
###
###
1 158 3
1 158 3
1 158 3
1 158 3
Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan
STANDAR PENILAIAN KEMENKES (DRAFT)
Standar No urut Elemen Penilaian
PPK 1 Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit dengan institusi pendidikan yang
1
masih berlaku
2
Kerjasama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan yang sudah terakreditasi
3 Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas RS harus dicantumkan dalam
perjanjian Kerjasama
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan membuat kajian tertulis
4 sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil evaluasi program pendidikan kesehatan yang
dijalankan di rumah sakit
PPK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan
1 pendidikan klinis yang telah disepakati bersama meliputi poin a) sampai dengan c) pada
maksud dan tujuan
2 Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis yang
saat ini ada di rumah sakit
3 Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang meliputi
poin a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan
PPK 3
Terdapat bukti perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf pendidik klinis
1 untuk seluruh peserta dari setiap program pendidikan profesi yang disepakati oleh
rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit per periode untuk
2 proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk menjamin mutu dan
keselamatan pasien
3 Terdapat bukti bahwa sarana prasarana, teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit
tersedia untuk mendukung pendidikan peserta didik
PPK 4
1 Rumah sakit menetapkan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan penetapan
penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah sakit
Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara
2 lengkap (akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan di
rumah sakit
 3 Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah
mengikuti pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian berkelanjutan
PPK 5 Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta
1
pendidikan klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan
2 Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
supervisinya
Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk mendokumentasikan proses supervisi
3 yang sesuai dengan kebijakan rumah sakit, tujuan program pendidikan, serta mutu dan
keselamatan asuhan pasien
Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian rekam medis untuk memastikan kepatuhan
4 batasan kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan yang mempunyai akses
pengisian
Rumah Sakitrekam medis unit yang bertanggung jawab untuk mengelola pelaksanaan
menetapkan
PPK 6 1 pendidikan klinis di rumah sakit
2 Rumah
Rumah sakit
sakit menetapkan
telah program orientasi peserta pendidikan klinis orientasi peserta
Rumah
RS sakit
telah telah memiliki
memantau memiliki
dan
bukti
bukti pelaksanaan
pelaksanaan
mengevaluasi
dan
dan sertifikat
bahwa
program
dokumentasi
pelaksanaan peserta
programdidikpendidikan
3 pendidikan klinis
diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah
kesehatan tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
4 sakit
sekurang- kurangnyasurvei
sekalimengenai
setahun yang terintegrasi
RS telah melakukan kepuasan pasiendengan
terhadapprogram mutu dan
pelayanan
5 keselamatan pasien
rumah sakit atas dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
6 setahun
 ###

###

###

###

###
###
###
###
###
###
###
1 157 3 622
1 158 3 623
1 158 3 624
1 158 3 625
1 158 3 626
 Template - Rumah Sakit
STANDAR PENILAIAN KARS 2012
Standar No urut Elemen Penilaian Standar No urut

APK.1. 1 Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah sakit. 10 AKP.1
1
2 Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber 10
daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2, EP.2 )
2
3 Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien 10
rawat inap dan rawat jalan yang tepat.
3
4 Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk menetapkan 10
apakah pasien diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
4
APK.1.1. 1 Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir. 10
AKP.1.1 1
2 Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga TKP.6.1, EP.3) 10
2
3 Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat inap 10
3
APK.1.2. 1 Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan 5
Tujuan ).
AKP.1.2 1
2 Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ). 10
2
3 Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan. 10
3
4 Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien dan keluarganya. 10
4
5 Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan yang benar (lihat juga
AP.4.1, EP 3).
AKP.1.3 1
APK.1.3. 1 Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.
2
 2 Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan. AKP.2
1
3 Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan
2
4 Prosedur ini telah dilaksanakan.
3
APK.2. 1 Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas
pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua yang tercantum dalam maksud dan
tujuan di atas. 4
2 Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara transfer pasien yang tepat di AKP.2.1
rumah sakit.
1
3 Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan pasien.
2
4 Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1,
EP 2)
3
APK.2.1. 1 Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan
tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab
dokter dan HPK 6.1 EP 2) 4
2 Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien.

3 Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit. AKP.3

1
4 Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam status.
2
5 Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu yang lain dijabarkan
dalam kebijakan rumah sakit.
3
APK.3. 1 Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan
selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)
4
2 Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan.

5
3 Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat diproses lebih
awal dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2,
EP 1). 6
 4 Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, AKP.3.1
EP 2 dan AP.2, EP 2).
1
5 Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit,
sementara dalam proses rencana pengobatan dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.
2
APK.3.1. 1 Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan
medis.
3
2 Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di AKP.4
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta
populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2). 1
3 Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan
badan dari mana pasien berasal.
2
4 Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang. AKP.5
1
APK.4. 1 Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga
APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3).
2
2 Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang menerima (lihat juga
APK.1.1.1, EP 4).
3
APK.5. 1 Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan
yang lain, ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat inap atau
kunjungan rawat jalan. 4
2 Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengankebutuhan dan status pasien. AKP.5.1
1

3 Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan. 2

4 Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal
kualitas dan keamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan). 3

5 Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit,
dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan
kebutuhan pasien yang dibawa. AKP.5.2 1
6 Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau dikelola
rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
2

3
 4

AKP.5.3 1

AKP.5.4 1

AKP.5.5 1

AKP.5.6 1
 2

AKP.5.7 1

AKP.6. 1

4
 STANDAR PENILAIAN KEMENKES (DRAFT)
Elemen Penilaian

RS telah menetapkan regulasi akses dan kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin a) - f) pada gambaran umum.

RS telah menerapkan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit dan terdokumentasi.

Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga medis yang bertanggung jawab untuk menentukan
apakah pasien akan admisi, ditransfer, atau dirujuk.

Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber daya yang ada, maka rumah sakit akan merujuk atau membantu
pasien ke fasilitas pelayanan yang sesuai kebutuhannya.

Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf yang kompeten dan bukti dokumen kompetensi dan
kewenangan klinisnya tersedia.

Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.

Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk dan
didokumentasikan dalam rekam medik.

RS telah melaksanakan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.

RS telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik menggunakan parameter diagnostik dan
atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik.

RS telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif menggunakan parameter diagnostik dan atau
parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik

RS Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif terlibat dalam penyusunan kriteria masuk
dan kriteria keluar di unitnya.

Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau keterlambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam
medis

Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis.
RS telah menerapkan proses penerimaan pasien meliputi poin a) - f) maksud dan tujuan.

RS telah menerapkan sistim pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap baik secara offline maupun secara online dan dilakukan
evaluasi dan tindak lanjutnya.

RS telah memberikan informasi tentang rencana asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan biaya yang
harus dibayarkan oleh pasien/keluarga.

Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi tentang ruang rawat inap.

RS telah melaksanakan pengelolaan alur pasien untuk menghindari penumpukan. mencakup poin a) - g) pada maksud dan tujuan.

Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari
penumpukan.

RS telah melakukan evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya.

Ada sistim informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada masyarakat.

Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan.

Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer pelayanan pasien (MPP) telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi
pelayanan meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.

Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).

Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan lembar pemantauan pasien khusus, pencatatan perkembangan pasien
dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA lain dapat melakukan pencatatan perkembangan pasien di formulir
catatan pasien terintegrasi (CPPT).

Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan
Rumah Sakit.
RS telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan telah melakukan asuhan pasien
secara terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam medis pasien.

RS juga menetapkan proses perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama.

Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama sebagai koordinator asuhan pasien.

RS telah menerapkan proses transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan formulir transfer pasien.

Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud dan tujuan.

RS telah menetapkan kriteria pemulangan pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya.

RS telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan penting.

Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan diberikan kepada pasien secara
tertulis.

Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan baik perorangan ataupun dimana
pasien untuk memberikan pelayanan berkelanjutan.
RS telah menetapkan Ringkasan pasien pulang meliputi poin a- f pada maksud dan tujuan.

RS memberikan salinan ringkasan pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medik.

Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga.

RS telah menetapkan proses untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis
termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian pengobatan.

Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap.

Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien.
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya kepada pasien diberitahu tentang kondisi
tersebut.

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit apakah
permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan.

Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri).

RS melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.

RS melaporkan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan.

Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.

RS yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.

Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk.

RS memiliki staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di
rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.

Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memantau dan mencatatnya
dalam rekam medis.

Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien.

RS memiliki proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima.

Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.

Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui
menerima pasien.
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.

Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan.

Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien.

Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam maksud tujuan.

Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di-review.

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.

RS telah menetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks
diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam maksud tujuan.

RS memiliki proses yang dapat dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di-review.

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.
Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi pengkajian kebutuhan transportasi,
SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis dan persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien.

Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa transport pasien mandiri, ada bukti kerjasama tersebut dan evaluasi berkala dari Rumah
Sakit mengenai kelayakan kendaraan transport, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi

Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien ditentukan oleh Rumah Sakit (staf
yang kompeten), harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi.
 Kenijakan panduan screening

Formulir screening , lapoan harian pasien

Formulir sceening (assesment keperawatan)

Form rujukan. Panduan rujukan, SPO rujukan, MOU RS rujukan, SPO Penanganan Pasien jika
tidak ada rawat inap

Kewenangan Klinis dokter IGD (Kredensial), Form Triase, Panduan Triase, SPO Penerimaan
pasien baru di IGD

Buku standar Triase yang digunakan (Jurnal ATS), Form Triase, Panduan Triase

SPO Obsevasi Pasien, CPPT Pasien,Panduan Transfer pasien,SPO Transfer pasien intra RS dan
Inter RS.

Kebijakan pelayanan pendaftaran pasien RAJAL, SPO Skreening pasien RAJAL dan RANP. dan
penerimaan pasien RANAP, SPO Admisi RANAP, SPO Pasien masuk RANAP dari IGD,SPO
Assesment pasien RANAP. Form assesment awal RANAP

Kebijakan penundaan peayanan, SPO pemberian informasi penundaan pelayanan, SPO

penundaan pelayanan/pengobatan, form pernyataan persetujuan atau penolakan penundaan
pelayan.
Panduan dan kebijakan pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inap.
SPO pendataran pasien RAJAL dan SPO admisi pasien RANAP. Penerimaan pasien baru IGD.

SPO pemberitahuan tarif dan rencana perawatan (menggunakn IM dan SPO Lembar Tindakan
dan Informed Concent)

Form RM.RI.02 Surat Persetujuan Rawat Inap, SOP dan petunjuk Pengisian RM.RI.02

SOP Alur Pasien Rawat Jalan (SOP sejak pasien masuk hingga pasien pulang (ex : SOP
Pendaftara, SOP Screening dsb)

SOP Alur Pasien Rawat Jalan (SOP sejak pasien masuk hingga pasien pulang (ex : SOP
Pendaftara, SOP Screening dsb). Surat Kebijakan Direktur penunjukan Manajer Pelayanan
Pasien sebagai penanggung jawab

Laporan waktu tunggu setahun terakhir rawat jalan, IGD, Radiologi dan Farmasi

Tercatat pda EIS.dinkesjakarta.go.id (tapi belum update data bed, nomor kontak person yang
terdaftar dalam SPGDT, sebelumnya no hp lama drg rifqi)

SOP CPPT, Form CPPT

Surat Kebijakan Direktur penunjukan Manajer Pelayanan Pasien sebagai penanggung jawab

Laporan dari RM pengisian CPPT (Kelengkapan RM)

SOP CPPT, Form CPPT

SOP IC dan Form IC

 Panduan penetapan DPJP (Hal 5-7)

Panduan penetapan DPJP (Hal 5-7) & Jadwal dokter yang disahkan direktur

Panduan penetapan DPJP (Hal 5-7) & Form DPJP rawat bersama

Panduan Transfer Pasien, Form Transfer Pasien, SPO Transfer Pasien Intra-rumah sakit

SPO Transfer Pasien Intra-rumah sakit

Form RM.RI.18 Resume Medis Pasien Pulang, SOP Kriteria Pasien Pulang,

SOP Cuti Perawatan, Form Cuti Perawatan

Form RM.RI.18 Resume Medis Pasien Pulang, Form RM.RI.19 Serah terima dokumen kepada
pasien pulang, ; SOP Kriteria Pasien Pulang, Kriteria Discharge Planning, pengisian resume
medis

Form RM.RI.18 Resume Medis Pasien Pulang, SOP Pengisian Resume Medis

Form RM.RI.18 Resume Medis Pasien Pulang, SOP Pengisian Resume Medis

Form RM.RI.18 Resume Medis Pasien Pulang, SOP Pengisian Resume Medis

Form RM. KIE, SOP Pengisian Resume Medis

Panduan, SOP, Form Penolakan pelayanan atau pengobatan

Form RM. KIE, SOP Pengisian Resume Medis

Prosedur Pemulangan Atas Permintaan Sendiri Dengan Alasan Medis Maupun Non Medis
 Form RM. KIE, SOP Pengisian Resume Medis

Bukti pengkajian Form penolakan dan pemulangan atas permintaan sendiri

SOP Pasien Melarikan Diri

SOP Penanganan Pasien Membahakan diri dan Lingkungan

SOP Penanganan Pasien Membahakan diri dan Lingkungan

Panduan Rujukan

Panduan Rujukan, SOP Rujukan kedalam dan SOP keluar Rumah Sakit

Panduan Rujukan, SOP Rujukan kedalam dan SOP keluar Rumah Sakit, MOU Kerjasama Rujukan

MOU Kerjasama Rujukan

SK Pengangkatan, SOP Rujukan

Form Monitoring Pasien Selama Rujukan, SOP Monitoring pasien Selama Rujukan, Form Pindah
Rumah Sakit,

Form Monitoring Pasien Selama Rujukan, SOP Monitoring pasien Selama Rujukan, Form Pindah
Rumah Sakit,

Form Monitoring Pasien Selama Rujukan, Form Pindah Rumah Sakit,

SOP Rujuk Pasien ke Luar Rumah Sakit, Informed Consent, Form Edukasi Pasien

Form Monitoring Pasien Selama Rujukan, Form Pindah Rumah Sakit,

 Form Pindah Rumah Sakit,

Form Monitoring Pasien Selama Rujukan, Form Pindah Rumah Sakit,

Resume Rawat Jalan

Bukti evaluasi

Resume Rawat Jalan

Bukti evaluasi

Panduan Pelayanan transportasi pasien, SOP Transportasi rujukan pasien

MOU ambulance dinkes (expired), MOU ambulance RS Yarsi (?)

Panduan Pelayanan transportasi pasien, SOP Transportasi rujukan pasien

 Template - Rumah Sakit
STANDAR PENILAIAN KARS 2012
Standar No urut Elemen Penilaian Standar No urut
PAB.1. 1 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit, 10 PAB.1.
nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku
2 Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam), 10
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien
3 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di 10
luar jam kerja.
4 Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan 10 PAB.2.
kinerja yang akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku.

PAB.2. 1 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh 10
pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1, EP 1)

2 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemimpinan 10
satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TKP 5)

3 Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan 10 PAB.3.

kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan

4 Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang 10

ditetapkan dan dilaksanakan
5 Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk 10
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)

6 Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi 10 PAB 3.1
moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan
PAB.3. 1 Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f) 10
tersebut diatas, mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam (lihat
juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1).
 2 Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan 10
kebijakan dan prosedur.
3 Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan 10 PAB 3.2
ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).
4 Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi, harus memenuhi 10
kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan Tujuan

5 Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi dan mencatat semua 10
pemantauan.
6 Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi. 10 PAB 4

7 Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit 10

PAB.4. 1 Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1) 5
2 Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi, 10 PAB 5
3 sesaat sebelum diberikan
Kedua asesmen dikerjakaninduksi anestesiyang kompeten untuk melakukannya
oleh petugas 10
4 Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis 10 PAB 6
PAB.5. 1 Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 10
2 Rencana tersebut didokumentasikan 10 PAB 6.1
PAB.5.1. 1 Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan 10
alternatif anestesi
2 Antestesiolog atau(lihat jugalain
petugas HPK.6.4, EP 2).
yang kompeten memberikan edukasi tersebut. 5
PAB.5.2. 1 Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan 10 PAB 7
MKI.19.1, EP 4) yang digunakan dituliskan dalam rekam medis anestesi pasien
2 Teknik anestesi 10
3 Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam 10 PAB 7.1
PAB.5.3. 1 medis anestesidan
Kebijakan pasien.
prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan
2 anestesi dan polanya seragam untuk
Status fisiologis dimonitor secarapasien yang serupa
terus menerus yangpemberian
selama menerimaanestesi,
tindakansesuai
anestesi yang
kebijakan
sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 – 3) PAB 7.2
3 dan
Hasilprosedur
monitoring(lihat juga AP.2,
dituliskan EP 1 dan
ke dalam 2) medis anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
rekam
PAB.6. 1 Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, PAB 7.3
2 EP 3)Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau
3 secara elektronik
Pasien (lihat juga
dipindahkan dariMKI.19.1,
unit pascaEPanestesi
4) (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai
4 dengan alternatif
Waktu dimulai danyang diuraikan
diakhirinya dalam a) s/d
pemulihan c) Maksud
dicatat dan Tujuan
dalam rekam medis pasien. PAB 7.4
PAB.7. 1 Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab mendokumentasikan
informasi asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yang
direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
 2 Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi asesmen.
3 Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan didokumentasikan dalam
PAB.7.1. 1 rekam mediskeluarga
Pasien, pasien oleh
dan dokter
pembuat yang bertanggungjawab
keputusan (lihat juga
diedukasi tentang AP.1.5.1,
risiko, EP 1,
manfaat, dan MKI.19.1,
komplikasi yang
EP 3)
potensial
2 Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternatif terhadapjuga
serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat
HPK.6.4, EPproduk
1).
3 darah
Dokterdanbedah ataudarah yanglain
petugas digunakan
yang kompeten memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2)
PAB.7.2. 1 Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya ad a)
2 s/d f) tersebuttertulis
Laporan dari Maksud
operasi,dan
atauTujuan.
ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia
PAB.7.3. 1 sebelum
Status fisiologis pasien dimonitorpemulihan
pasien meninggalkan lokasi secara teruspasca anestesi
menerus (lihatpembedahan
selama juga PP.2.3, Maksud dan
(lihat juga AP.2,
Tujuan)
EP 1)
2 Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)
PAB.7.4. 1 Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan
2 medis, keperawatan,
Rencana dan yang
pasca bedah lainnya sesuai kebutuhan
didokumentasikan pasien.
di dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang
3 Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada rekam bersangkutan dengan
medisikut menanda
pasien
tangani (co-signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP.
4 Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
5 didokumentasikan
Rencana pelayanandalam rekam medis pada
didokumentasikan pasien.
rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah.
6 Rencana pelayanan dilaksanakan.
 STANDAR PENILAIAN KEMENKES (DRAFT)
Elemen Penilaian
a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi poin a
- c pada gambaran umum.

b) Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien.

c) Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari. sesuai dengan kebutuhan pasien.

a) Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh area seusai
regulasi yang ditetapkan.
b) Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang
dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) pada
maksud dan tujuan.

c) Bila memerlukan profesional pemberi asuhan terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk memberikan
pelayanan anestesi dan sedasi, maka ada bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari penanggung
jawab pelayanan anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut.

a) Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam yang seragam di semua tempat
di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
b) Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam serta
dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien.

c) PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu mendampingi dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan.
a) Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis memberikan sedasi moderat dan dalam harus
kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan tujuan.

b) Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama pelayanan
sedasi moderat dan dalam harus kompeten meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
c) Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi moderat dan dalam tercatat di file kepegawaian.
a) Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi dan dicatat dalam rekam medis meliputi poin a) –
e) pada maksud dan tujuan.

b) Rumah sakit telah menerapakn pemantauan pasien selama dilakukan pelayanan sedasi moderat dan
dalam oleh PPA yang kompeten dan di catat di rekam medik.
c) Kriteria pemulihan telah digunakan dan didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien yang sudah
pulih kembali dan atau siap untuk ditransfer/dipulangkan

a) Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien yang akan dilakukan anastesi.
b) Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien segera
sebelum
c) Rumahinduksi
a) Kedua anestesi.
pengkajian
sakit telah tersebut telahpemberian
menerapkan dilakukaninformasi
oleh PPA kepada
yang kompeten danatau
pasien dan telah diberikan
keluarga ataukewenangan
pihak yang
klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analagsia pasca tindakan sedasi
atau anastesi. informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam formulir
b) Pemberian
persetujuan
a) Frekuensitindakan
dan jenisanastesi/sedasi.
pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan didasarkan pada status
praanestesi pasien, anestesi yangpasien
b) Pemantauan status fisiologis digunakan, serta
sesuai prosedur
dengan pembedahan
panduan yang (PPK)
praktik klinis dilakukan.
dan
didokumentasikan dalam
a) Rumah sakit telah rekam medis
menerapkan pasien pasien pascaanestesi baik di ruang intensif maupun di
pemantauan
ruang pemulihan
b) Pasien dan didokumentasikan
dipindahkan dalam(atau
dari unit pascaanestesi rekam medis pasien.
pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan
kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) – c) pada maksud dan tujuan.
c) Rumah
a) Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan
prabedah dicatat di dalam rekam dioperasi
medis pasien.
a) Rumah sakit
sakit telah
telah menerapkan
menerapkan pengkajian
pemberian informasi pada pasien
kepada yang
pasien danakan oleh pihak
atau keluarga atau dokteryang
penanggung
b) Diagnosis
akan jawab
memberikan pelayanan
praoperasi
keputusan (DPJP)prosedur/tindakan
dan rencana
tentang sebelum
jenis, operasi
risiko, dimulai.
operasi
manfaat, berdasarkan
komplikasi hasil pengkajian
dan dampak prabedah
serta alternatif
dan didokumentasikan
prosedur/teknik terkait di rekamrencana
dengan medik.operasi (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan)
kepada
b) pasieninformasi
Pemberian dan atau keluarga
dilakukanatau mereka
oleh dokteryang berwenang
penanggung memberi
jawab keputusan.
pelayanan (DPJP) didokumentasikan
dalam
a) formulir
Laporan persetujuan
operasi memuat tindakan
poin a) – kedokteran.
h) pada maksud dan tujuan serta dicatat pada formular/template
yang
b) ditetapkan
Laporan rumah
operasi telahsakit.
tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke ruang
lain untuk perawatan selanjutnya.
a) Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter
penanggung jawab pelayanan
b) Rencana asuhan pascaoperasi (DPJP).
termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya
berdasar atas kebutuhan pasien.
c) Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang pasien.
a) Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan yang termasuk dalam cakupan layanannya.
b) Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada maksud dan tujuan.
c)
d) Rumah
Rumah sakit
sakit mempunyai
menerapkanproses
prosesuntuk
untukmelacak implandan
menghubungi medis yang telah
memantau digunakan
pasien pasien.waktu yang
dalam jangka
ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu implan medis.
 Template - Rumah Sakit
STANDAR PENILAIAN KARS 2012
Standar No urut Elemen Penilaian Standar No urut
MPO.1. 1 Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana 10 PKPO.1.
penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh rumah sakit
1
2 Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola proses obat dilibatkan dalam 10
struktur organisasi
2
3 Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat dan penggunaan obat dalam rumah 10
sakit
3
4 Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem manajemen obat yang didokumentasikan 10
selama 12 bulan terakhir
4
5 Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang 10 PKPO.2.
berlaku
1
6 Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi semua yang terlibat dalam 10
penggunaan obat.
2
MPO.1.1. 1 Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan terlatih mensupervisi semua aktivitas 10
(lihat juga GLD.5, EP 1)
34
2 Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2 sampai 10
dengan MPO.5.
5
MPO.2. 1 Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau siap tersedia dari sumber luar. 10

2 Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan daftar tersebut (kecuali 10 PKPO.3.
ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar rumah sakit)
3 Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat tidak tersedia, berikut 10
pemberitahuan kepada pembuat resep serta saran substitusinya.
MPO.2.1. 1 Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit 10

2 Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di seluruh rumah sakit 10

3 Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses pemesanan, penyaluran, 10 PKPO.3.1.
pemberian dan proses monitoring pasien, juga diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan menjaga
daftar obat
 4 Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari daftar dipandu dengan kriteria 10

5 Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada proses atau mekanisme untuk 10
memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi
6 Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan atas informasi tentang safety 10
dan efektivitas.
MPO.2.2. 1 Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok 5
2 atau yangproses
Ada secarauntuk
normal tersedia di rumah
mendapatkan sakitsaat
obat pada (lihat juga TKP.3.2.1,
dimana EP 1).atau persediaan obat
farmasi tutup 10 PKPO.3.2.
3 terkunci (lihat juga
Staf memahami TKP.3.2.1, EP 2).
proses 10
MPO.3. 1 Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk. 10 PKPO.3.3.
2 Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai undang-undang dan peraturan yang 10
3 berlaku
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara 10
4 akurat menyebutkan
Seluruh isi, tanggal kadaluwarsa
tempat pernyimpanan dan peringatan
obat diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah sakit 10
5 untuk memastikan obat disimpan secara benar;
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh 5 PKPO.4.
MPO.3.1. pasien
1 Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi 10
2 Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan 10 PKPO.4.1.
investigasi
3 Kebijakan rumahdan sejenisnya
sakit menjabarkan cara obat sampel disimpan dan dikendalikan 10
4 Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
MPO.3.2. 1 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera
2 dalam rumah sakit
Kebijakan rumah untuk
sakitmemenuhi
menetapkan kebutuhan
bagaimanayangobat
bersifat emergensi
emergensi (lihat dijaga
disimpan, juga TKP.3.2.1,
dan EP 1,
dan MPO.2.2, EP 1)
3 dilindungi dari kehilangan
Obat emergensi atau pencurian
dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit PKPO.5.
MPO.3.3. setelah digunakan
1 Ada sistem penarikan obatatau bila kadaluwarsa atau rusak
2 Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau
3 ketinggalan
Kebijakan jaman
dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau
ketinggalan jaman
4 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan /dilaksanakan
MPO.4. 1 Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan peresepan, pemesanan dan pencatatan 10
2 obatKebijakan
yang aman dandi rumah
prosedur sakit (lihat juga
mengatur PP.2.2,yang
tindakan EP 1;terkait
AP.3, EP 1, danpenulisan
dengan Sasaran Keselamatan
resep dan Pasien 10
II, EP 1)
3 pemesanan
Adanya proses yang tidak terbaca
kerjasama untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur 5 PKPO.5.1.
4 Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-praktek penulisan resep, pemesanan dan 5
5 pencatatan
Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan 10 PKPO.6.
6 informasi
Orderini tersediaobat
pertama di farmasi dan para
dibandingkan praktisi
dengan pelayanan
daftar kesehatan
obat sebelum masuk rawat inap, sesuai 10
MPO.4.1. 1 prosedur yang ditetapkan rumah sakit
Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya 10
elemen a) sampai dengan i) diatur dalam kebijakan
 2 Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai kebijakan rumah sakit 5
MPO.4.2. 1 Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan pemberi lisensi terkait, undang- 10 PKPO.6.1.
2 undang
Adadan peraturan
proses dapat menuliskan
untuk menetapkan batas resep atau memesan
bagi petugas, obat
bila perlu, untuk praktek penulisan resep 10
3 atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10, EP 1)
Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan memesan obat dikenal oleh unit 10
MPO.4.3. pelayanan farmasi atauatau
1 Obat yang diresepkan orang lain yang
dipesan mengeluarkan
dicatat untuk setiapobat-obat
pasien 10 PKPO.7.
2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis 10
3 Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau diselipkan kedalam status pasien 5 PKPO.7.1.
MPO.5. saat Obat
pemulangan atau dipindahkan
dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan aman dengan peralatan dan 10
tdd
supplai yang memadai (lihat
Persiapan dan penyaluran juga PPI.7,
obat EP memenuhi
harus 1 dan 2) undang-undang, peraturan dan standar 10
tdd
praktek
Staf yangprofesional
menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik aseptik 10
tdd
MPO.5.1. 1 Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk proses 5 PKPO.8.
2 penelaahan
Terlepasyang
dari efektif
adanya(lihat juga MKI.4,
perkecualian EPditetapkan
yang 1 dan 3) pada Maksud dan Tujuan, setiap resep 5
3 atau Ada
pesanan obat
proses ditelaah
untuk ketepatannya
menghubungi sebelum
petugas dilakukan penyaluran
yang menuliskan resep ataudan pemberian
memesan obat serta
bila 10
meliputi elemen a) sampai dengan g) tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap resep atau
4 timbul pertanyaan
Petugas yang diijinkan untuk menelaah
pesanan obat dievaluasi untuk ditelaah ketepatannya pesanan obat atau resep dinilai kompetensinya untuk 10
tugas ini
5 Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua pasien yang menerima obat 5
6 Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan 5 PKPO.8.1
MPO.5.2. alergi, harusyang
1 Ada sistem di-update
seragam secara berkala
di rumah sakit dalam penyaluran dan pendistribusian obat 5
2 Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi, 5
tanggal penyiapan,
3 Obat disalurkan tanggal
dengan kadaluwarsa,
bentuk dan nama pasien
yang-paling-siap-diberikan 5
4 Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat 5
5 Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu 5
MPO.6. 1 Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian jabatannya atau proses pemberian 5
2 kewenangan, mendapatkan
Hanya mereka otorisasi ijin
yang mempunyai untuk
darimemberikan
rumah sakitobat
dan pemberi lisensi yang terkait, 10
undang-undang dan peraturan bisa memberikan obat
3 Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas 5
MPO.6.1. 1 Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan 10
2 Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan obat 10
3 Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan obat 10
4 Obat diberikan secara tepat waktu 10
5 Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam status pasien 10
MPO.6.2. 1 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien 5
2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur pendokumentasian dan 5
3 pengelolaan
Kebijakan setiap obat yangdiimplementasikan
dan prosedur dibawa ke dalam rumahuntuk sakit untukketersediaan
mengatur atau oleh pasien
dan penggunaan 5
sampel obat
MPO.7. 1 Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan (adverse 5
2 Proses (lihat
effect) juga AP.2,
monitoring EP 1) secara kolaboratif
dilakukan 5
3 Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang 5
4 harus dicatat
Efek yangdalam status pasien
tidak diharapkan dan yang harus dilaporkan
didokumentasikan ke rumah
dalam status pasien sakit (lihat jugadiharuskan
sebagaimana PMKP.6, EP 5
3)
5 oleh kebijakan
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh kebijakan 5
MPO.7.1. 1 Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan 10
2 PMKP.7, EP 1) obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga
Kesalahan 5
3 PMKP.7, EP 2)bertanggungjawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
Mereka yang 10
4 Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk memperbaiki 5
proses penggunaan obat (lihat juga PMKP.7, EP 3)
 STANDAR PENILAIAN KEMENKES
Elemen Penilaian

a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat, termasuk
pengorganisasiannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
b) Memiliki bukti apoteker memiliki izin dan kompeten serta telah melakukan supervisi pelayanan kefarmasian
dan memastikan kepatuhan terhadap peraturan perundang- undangan.

c) Memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang dilakukan setiap tahun.

d) Memiliki sumber informasi obat untuk semua staf yang terlibat dalam penggunaan obat.

a) Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan formularium rumah sakit secara kolaboratif.
b) Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan terhadap formularium baik dari persediaan maupun
penggunaannya.
c) Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap formularium sekurang- kurangnya setahun sekali berdasarkan
informasi tentang efektivitas, keamanan dan biaya.
d) Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan
BMHP.
e) Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker untuk memastikan proses
berjalan sesuai peraturan perundang-undangan.
a) Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas
produk, termasuk yang disimpan di luar Instalasi Farmasi.

b) Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan perundang-undangan.
c) Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan sediaan
farmasi dan BMHP dilakukan dengan benar dan aman.
d) Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat diberi label secara akurat yang terdiri atas nama zat
dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan khusus.

a) Obat yang memerlukan penanganan khusus dan bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko bahan.
b) Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif.

c) Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian.

d)
a) Produk
Obat dannutrisi
BMHP parenteral
untuk dikelola
kondisi sesuai stabilitas
emergensi yangproduk.
tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di
e) Obat/BMHP
ambulans dari program/donasi
dikelola secara seragam dikelola
dalamsesuai peraturan perundang-undangan
hal penyimpanan, dan pedomankarena
pemantauan, penggantian terkait.
digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari kehilangan dan pencurian.
b) Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensi untuk meningkatkan ketepatan dan kecepatan pemberian
obat.
a) Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date) tercantum pada label obat.
b)
c) Rumah
Rumahsakit
sakitmemiliki sistem proses
menerapkan pelaporan sediaan
recall obat,farmasi
BMHPdan danBMHP substandar
implan (rusak).identifikasi,
yang meliputi
penarikan, dan pengembalian produk yang di-recall.
d) Rumah sakit
a) Rumah sakit menerapkan
menerapkan rekonsiliasi
proses pemusnahan
obat saatsediaan
pasien farmasi dan BMHP.
masuk rumah sakit, pindah antar unit pelayanan di dalam
rumah sakit dan sebelum pasien pulang.
b) Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam medis.
a) Resep dibuat lengkap sesuai regulasi.
b) Telah
c) Telahdilakukan
dilaksanaan evaluasi terhadap
proses untukpenulisan
mengelola resep/instruksi
resep khususpengobatan yang tidak lengkap
seperti emergensi, dan tidak
automatic stop terbaca.
order,
tapering,
d) Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika
dipindahkan/transfer.
e) Telah
a) Daftarmemiliki
obat pulang diserahkan
sistem kepada
distribusi pasien disertai
dan dispensing yang edukasi penggunaannya.
sama/seragam diterapkan di rumah sakit sesuai peraturan
perundang-undangan.
b) Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non steril kompeten.
c) Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril non sitostatika terlatih dan kompeten.
d) Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih dan kompeten.
e)
g) Tersedia
Obat yang fasilitas
sudah dispensing
disiapkan sesuai standar
diberi etiketpraktik kefarmasian.
yang meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
f) Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk yang
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal dispensing siap diberikan untuk pasien rawat
dan tanggal inap.
kedaluwarsa/beyond
use datemelaksanakan
a) Telah (BUD). pengkajian resep yang dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang serta didukung
tersedianya informasi klinis pasien yang memadai.
b) Telah memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan.
a)
b) Staf
Telahyang melakukan
dilaksanaan pemberian
verifikasi obat kompeten
sebelum dan berwenang
obat diberikan dengan
kepada pasien pembatasan
minimal meliputi:yang ditetapkan.
identitas pasien, nama
obat, dosis, rute, dan waktu pemberian.
c) Telah melaksanakan double checking untuk obat high alert.
d) Pasienmelakukan
a) Telah diberi informasi tentang
penilaian obatobat
yangyang akanpasien
dibawa diberikan.
dari luar rumah sakit untuk kelayakan penggunaannya di
rumah sakit.
b) Telah melaksanakan edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara mandiri.
c) Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri sesuai edukasi.
a)
a) Telah
b) Telah
Rumah melaksanakan
sakit telah pemantauan
melaksanakan pemantauan
memiliki terapi
regulasi obat secara
dan pelaporan
tentang efekkolaboratif.
samping safety
medication obat serta
yanganalisis laporan
bertujuan untuk meningkatkan
mengarahkan
keamanan penggunaan
penggunaan obat yang obat.
aman dan meminimalkan risiko kesalahan penggunaan obat sesuai dengan
peraturan
b) perundang-undangan.
Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan kesalahan obat yang menjamin laporan akurat dan tepat waktu yang
merupakan
c) bagian
Rumah sakit program
memiliki peningkatan
upaya mutu dan mencegah
untuk mendeteksi, keselamatan pasien.
dan menurunkan kesalahan obat dalam
meningkatkan mutu proses penggunaan obat.
d)
a) Seluruhsakit
b) Rumah
Rumah stafmenetapkan
sakit rumah sakit
menetapkan dilatih terkait
kebijakan
komite/tim PPRAkesalahan
pengendalian
dengan obat antimikroba
resistansi (medication
melibatkan error).
sesuai
unsur terkait dengan
sesuai ketentuan
regulasi yang peraturan
akan
perundang- undangan.
mengelola dan menyusun program kerja program pengendalian resistansi antimikroba dan bertanggungjawab
langsung kepada Direktur rumah sakit,
c) Rumah sakit melaksanakan program kerja sesuai maksud dan tujuan.
d) Rumah sakit
e) Memiliki melaksanakan
pelaporan pemantauan
kepada pimpinan dan evaluasi
rumah kegiatan
sakit secara PPRA
berkala sesuai maksud
dan kepada dan tujuan.
Kementerian Kesehatan sesuai
peraturan
a) Rumah
b) perundang-
Rumah sakit undangan.
sakit melaksanakan
menyusun dan dan mengembangkan
mengembangkan penatagunaan
panduan antimikroba
praktik klinis di unit pelayanan
(PPK), panduan penggunaanyangantimikroba
melibatkan
dokter, apoteker, perawat, dan peserta didik.
untuk terapi dan profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan rumah sakit serta mengacu regulasi
yang berlaku
c) Rumah secara
sakit nasional. Ada
melaksanakan mekanisme
pemantauan danuntuk mengawasi
evaluasi ditujukanpelaksanaan penatagunaan
untuk mengetahui antimikroba.
efektivitas indikator
keberhasilan program.
 STANDAR PENILAIAN KARS 2012
Standar No urut

TKP.1. 2

1
TKP.1.1.

TKP.1.2. 2

TKP.1.3. 1
TKP.1.3.

TKP.1.4.
2

1
TKP.1.5.

2
1
2
3
TKP.2.
4
5
6
1
2
TKP.3.
3
4
1
2
TKP.3.1.
3
4
 1
2
TKP.3.2.
3
4
1
TKP.3.2.1. 2
3
1
2
3
TKP.3.3.
4
5
6
1
TKP.3.3.1. 2
3
1
2
TKP.3.3.2.
3
4
1
TKP.3.4. 2
3
1
2
TKP.3.5.
3
4
1
2
3
TKP.4.
4
5
 TKP.4.

6
1
TKP.5.
2
1
2
TKP.5.1.
3
4

TKP.5.1.1. 1
2
1
2
TKP.5.2. 3
4
5
1
TKP.5.3.
2
1
TKP.5.4.
2
1
2
TKP.5.5. 3
4
5
1
TKP.6. 2
3
1
2
TKP.6.1. 3
4
5
 1
2
TKP.6.2.
3
4
Template - Rumah Sakit
STANDAR PENILAIAN KARS 2012
Elemen Penilaian

10
Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab
untuk memimpin/mengendalikan dan mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama
10

Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen tersebut
10
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait.
10
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan.
10

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah sakit
10

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin adanya review berkala terhadap misi rumah sakit
10
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke publik.
10
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana stratejik dan rencana manajemen
rumah sakit, maupun kebijakan dan prosedur operasional
10
Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tentang
tata kelola
10

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan program yang terkait
dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.
10

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran operasional
rumah sakit
 10

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit
10

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan manajer senior rumah sakit
10
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit
10

Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit setahun sekali

10

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk mutu dan
keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan)
10

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program
mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP 2)
Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan persyaratan di dalam uraian jabatan 5
Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang digambarkan
dalam uraian jabatan. 10
Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang digambarkan
dalam uraian jabatan. 10
Manajer senior atau atau
direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujui 10
Manajer senior Direktur menjamin kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP
1 dan 2) 10
Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator 10
Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal atau informal 10
Para Para
pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi 5
pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menyusun danrumah sakit berbagai kebijakan dan prosedur yang
menetapkan
diperlukan untuk menjalankan misi 10
Para Pimpinan
pimpinan bekerja samabertemu
menjalankan misi rumah sakit dan untuk
menjamin kebijakan dandan
prosedur dipatuhi. 10
rumah sakit dengan tokoh masyarakat mengembangkan memperbaiki rencana stratejik dan
operasional guna menampung kebutuhan masyarakat 10
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain menyusun rencana bagi masyarakat
(lihatPimpinan
juga PPK.3, EP 2sakit
rumah dan 3)
meminta masukan dari individu atau kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat sebagai
bagian dari rencana stratejik dan operasional
Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yang harus disediakan
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2)
Pimpinan menentukan
Pimpinan menggunakanjenis asuhan
proses danuntukpelayanan
melakukan yang harus
kajian dandisediakan
menyetujui,olehsebelum
rumah sakit
digunakan dalam asuhan pasien, prosedur,
teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang dianggap masih dalam tahap uji coba.
Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi profesi dan sumber lain yang berwewenang untuk
menentukan, peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)
Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga MPO.2.2, EP 2) 10
Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1) 10
Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5) 10
Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian kontrak 10
Pelayanan diberikan
Pimpinan berdasar kontrak
klinis berpartisipasi dalam danseleksi
perjanjian lainnya klinis
dari kontrak sesuaidan
kebutuhan pasien.(lihat
bertanggungjawab juga
atas AP.5.8,klinis.
kontrak EP 6,(lihat
dan AP.6.7, EP 6) EP
juga AP.5.8, 10
5, dan AP.6.7, EP 5) 10
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen 10
Bila kontrak
Kontrakdinegosiasi
dan perjanjiankembali atau
lainnya diakhiri, rumah
dievaluasi, terkaitsakit
sifat menjaga kontinuitas
kontrak, sebagai pelayanan
bagian pasien.peningkatan mutu dan
dari program 10
keselamatan
Pimpinanpasien rumah
klinis dan sakit. (lihat
manajerial jugaberpartisipasi
terkait AP.5.8, EP 6) dalam program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan 10
keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5) 10
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan, diambil tindakan. 10
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan pengobatan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit, termasuk
Pimpinan rumah
telemedicine, sakit menetapkan
teleradiologi pelayanan
dan interpretasi yang
dari akan diberikan
diagnostik olehEKG,
lain, seperti praktisi independen
EEG, diluar rumah
EMG dan sejenis, sakit
diberi kewenangan oleh rumah 10
sakitPraktisi
untuk memberikan pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10)
independen yang memberikan pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi mereka bukan pegawai atau anggota staf 10
klinisMutu
yang pelayanan
dikredensial danpraktisi
oleh diberikan kewenangan
independen yang
di luar dipersyaratkan
rumah di KPS.9
sakit dimonitor sampai
sebagai KPS.10 dari program peningkatan mutu
komponen 10
rumah sakit. medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan
Pimpinan 10
metode peningkatan
Pimpinan medis,mutukeperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan 10
keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4) 10
Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17) 10
Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1); 10
Ada proses terencana untuk retensi staf; 10
Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8); 10
Perencanaan dilakukan
Ada struktur dengan
organisasi yangbekerja
efektifsama
yang dan melibatkan
digunakan oleh semua departemen
pimpinan dan pelayanan
medis, keperawatan dandipimpinan
rumah sakitlainnya untuk 5
melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka 10
Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit 10
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi antar profesi 10
Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan 10
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi 10
Struktur organisasi
Setiap dan tata laksananya
departemen/unit mendukung
atau pelayanan pengawasan
di rumah atas mutu
sakit dipimpin pelayanan
oleh seorang klinik pelatihan, pendidikan, dan
dengan 10
pengalaman yang setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1) 10
Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing-masing dijabarkan secara tertulis. 0
Pimpinan departemen
Dokumen atauatau
departemen pelayanan memilih
pelayanan dan menggunakan
menguraikan format dan
tentang pelayanan saatisi
iniyang
dan seragam untuk dokumen
yang direncanakan perencanaan
yang diberikan oleh 10
setiap departemen atau pelayanan 10
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dari setiap
dan prosedur departemen
dari setiap atau atau
departemen pelayanan mengarahkan
pelayanan mengaturpemberian
pengetahuan pelayanan yang ditetapkan
dan keterampilan staf yang diperlukan 10
untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien 10

Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap departemen atau pelayanan 5

Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan departemen dan pelayanan lain. 5
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan 10
Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan 10
Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5) 10
Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan 10
Pimpinan memiliki
Pimpinan sebuah proseskriteria
mengembangkan untuk yang
menjawab
terkaitkekurangan sumber daya.
dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang 10
dibutuhkan staf profesional departemen 10
Pimpinan menggunakan
Pimpinan menetapkan kriteria tersebut
program padabagi
orientasi waktu
staf melakukan
departemen seleksi staf atau merekomendasikan
yang didokumentasikan. (lihat juga staf profesional
KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan 10
AP.6.2, EP 6) 10
Semua staf departemen
Pimpinan melaksanakantelahpengukuran
selesai menjalani program
mutu (quality tersebut.yang
measures) (lihatmengatur
juga KPS.7; AP.5.1, EP
pelayanan 5; dan
yang AP.6.2,dalam
diberikan EP 6) departemen 5
atau Pimpinan
pelayananmelaksanakan
termasuk kriteria a) sampaimutu
pengukuran d) di Maksud dan Tujuan
terkait dengan yang
kinerja stafsesuai
dalamdengan departemen
menjalankan pelayanan
tanggung jawabtersebut
mereka di 10
departemen atau pelayanan 10
Pimpinan melaksanakan
Pimpinan departemen program pengendalian
atau pelayanan mutudata
diberikan apabila
dandibutuhkan
informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan 10
asuhan dan pelayanan
Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme 10
pengawasan
Pimpinanmutu di rumah
rumah sakit.
sakit menetapkaan norma-norma etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, 10
EP 1 dan 2) 10
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika rumah sakit 10
Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan international dalam mengembangkan kerangka kerja kode etik rumah sakit 10
Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP 2) 10
Rumah sakitsakit
Rumah menjelaskan
menetapkansecara jujur pelayanan
kebijakan tentangbagi pasien transfer dan pemulangan pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP
penerimaan, 10
1, dan APK.4, EP 1-4) 10
Rumah sakitsakit
Rumah secara teliti membuat penagihan
memberitahukan, mengevaluasiatas dan
pelayanannya
menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan pembayaran 10
merugikan asuhan pasien 10
 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis dalam
asuhan pasien kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam
Kerangka 10
pelayanan non klinis 10
Dukungan ini siap tersedia 10
Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporan yang aman bagi masalah etis dan hukum / legal 5
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
STANDAR PENILAIAN KEMENKES
Standar No Elemen Penilaian
urut
TKRS 1
1 Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik
Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan
h) yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan
2 internal rumah sakit
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil
3 evaluasinya didokumentasikan.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang
4 diarahkan oleh pemilik
TKRS 2
Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang- undangan yang
1 berlaku
Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang meliputi
namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang
2 dituangkan dalam uraian tugasnya
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh
3 pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan
TKRS 3
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam
1 persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah
2 ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan

Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan dan menentukan
3 jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit

Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
rumah sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi peningkatan
4 pelayanannya
TKRS 3.1

Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan

1 informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit klinis
dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga
2 serta antar staf telah dilaksanakan
Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis
3 dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf
TKRS 4
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan
mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
1 di lingkungan rumah sakit
Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data,
rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
2 lingkungan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk

memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan
pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar
3 dapat berjalan
Pimpinan rumah secara
sakitefektif
menetapkan
Direktur dan pimpinan rumah sakit mekanisme
menggunakan pemantauan
data yang dan koordinasi
tersedia program
(data based)
4 peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dalam menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan berdampak
TKRS 5 1 luas/menyeluruh meliputi poin a) –dif) tingkat
dalam maksud dan tujuan
Dalam memilih
Direktur prioritas
dan pimpinan perbaikan
rumah sakit mengkaji rumah sakit
dampak maka Direktur
perbaikan primer dandandampak
pimpinan
2 mengggunakan
perbaikan kriteria
sekunder padaprioritas meliputi
indikator prioritaspoin a) – h) dalam
rumah kontrak maksud
sakit yang dan
ditetapkan tujuan
di tingkat
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap untuk memenuhi
3 rumah sakit maupun tingkat unit
kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yang
TKRS 6 dicantumkan dalam persetujuan
1 Tenaga kesehatan yang dikontrakkontrak
perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di rumah
2 sakit
3 Pimpinan
Apabila rumahdinegosiasikan
kontrak sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan
Semua kontrak menetapkan dataulangmutuatau dihentikan,
yang rumah
harus dilaporkan sakit tetap
kepada rumah sakit,
4 mempertahankan
disertai frekuensi kelanjutan
dan dari pelayanan pasien
mekanisme
Pimpinan klinis dan non klinis yangpelaporan, serta bagaimana
terkait layanan rumah
yang dikontrak sakit akananalisis
melakukan
5 merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi
dan memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang merupakan
6 bagian dalam
Pimpinan rumahprogram penigkatan mutu
sakit menggunakan datadan
dankeselamatan
informasi mutupasien rumah
serta sakitterhadap
dampak
TKRS 7 1 keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru
Pimpinan
Pimpinan rumah
rumah sakit
sakit menggunakan
menggunakan data dan informasi
rekomendasi mutu serta
dari organisasi dampak
profesional terhadap
dan
2 keselamatan dalam pemilihan,
sumber berwenang lainnya dalampenambahan,
mengambilpengurangan dan melakukan
keputusan mengenai rotasi
pengadaan staf
sumber
3 daya
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap
4 penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
 Pimpinan
Pimpinan rumah
rumah sakit
sakit memberikan
memantau hasil arahan, dukungan,dan
keputusannya danmenggunakan
pengawasan terhadap
data tersebut
5 pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian
6 sumber
Pimpinan daya
Pimpinan rumah
rumah sakit
sakit menentukan
menentukan obat-obatan, perbekalan
titik paling berisiko dalam medis,
baganserta
alur peralatan
rantai
TKRS 7.1 1 medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai
perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan perbekalannya
2 tersebut
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap
3 perbekalan
Rumah sakit yang diduga tidak
memberitahu stabil, terkontaminasi,
produsen dan/atau rusak,bila
distributor atau palsu
menemukan perbekalan
Terdapat struktur organisasi Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga
4 yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu
Kesehatan Lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang- undangan yang
TKRS 8 1 berlaku
Komitemelaksanakan
Medik, Komitetanggung
Keperawatan dan Komite
Untuk jawabnya KomiteTenaga Kesehatan
Medik, Komite Lain melaksanakan
Keperawatan, dan
2 tanggung
Komite jawabnya
Tenaga mencakup
Kesehatan Lain(a-d) dalamProgram
menyusun maksud dan kerjatujuan
setiap tahun dan ditetapkan
3 oleh Direktur
TKRS 9 1 Kepala
Kepala unit
unit kerja
kerja diangkat
menyusun sesuai
pedomankualifikasi dalam persyaratan
pengorganisasian, pedoman jabatan yang ditetapkan
pelayanan dan
2 prosedur
Kepala sesuai proses bisnis di unit kerja
Kepala unit
unit kerja
kerja menyusun
mengusulkan program
kebutuhankerjasumber
yang termasuk di dalamnya
daya mencakup kegiatan
ruangan, peralatan
3 peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen
medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan risiko setiap tahunserta
4 terdapat
Kepala unitmekanisme
kerja telah untuk menanggapi
melakukan kondisi
koordinasi danjika terjadi baik
integrasi kekurangan tenaga maupun
dalam unitnya
5 antar
Kepala unit layanan
Kepala unit
unit klinis/non
klinis/non klinis
klinis melakukan
melakukan pengukuran
pengukuran INM IMP-RS yang sesuai
yang dengan
sesuai denganpelayanan
TKRS 10 1 yang diberikan oleh unitnya
pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang menjadi
2 tanggung
Kepala unit jawabnya
klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi
3 variasi
Kepala dan
unit memperbaiki
klinis/non proses
klinis dalam
memilih unitnyaperbaikan yang baru bila perbaikan
prioritas
Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation)
4 sebelumnya
para dokter sudah memberikan
dalam dapat dipertahankan
pelayanan dalam
untuk waktu 1 (satu) tahun
meningkatkan mutumeningkatkan
dan keselamatan
Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk
TKRS 11 1 pasien
mutu menggunakan
dan kinerja
keselamatan indikator mutu yang diukur di unit tersebut
Penilaian tenagapasien menggunakan
kesehatan indikator mutu
lainnya memberikan yang diukur
pelayanan untukdi unit
meningkatkan
2 tersebut
mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
3 tersebut
TKRS 12 1 Komite
Direktur Etik telahsakit
rumah menyusun kerangka
menetapkan Komitekerja pelaporan
Etik rumah dan pengelolaan etik rumah
sakit
Komite
sakit Etik
serta telah menyusun
pedoman kodekode
pengelolaan etik rumah
etik rumahsakit yang
sakit mengacupoin
meliputi pada(1)Kode Etik
sampai
2 Rumah Sakit
dengan Indonesia (KODERSI) dan sesuai
ditetapkan Direktur
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaanyang
(12) dalam maksud dan tujuan dengan visi, misi, dan nilai-nilai etik
3 dianut
rumah rumah sakit
Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakupefektif
sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang poin
4 dan
a) tepat waktu
sampai dengan untuk
h) masalah
dalam maksudetik dan tujuan serta mendukung penerapannya secara
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi
TKRS 13 1 akuntabel
(kepustakaan dandantransparan
laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di
2 rumah
Pimpinan sakit
Pimpinan rumah
rumah sakit
sakit menyediakan
mengembangkan sumber
sistemdaya untuk
yang mendukung
rahasia, sederhana dandan
mendorong
mudah
3 budaya
diakses keselamatan
bagi staf untukdi rumah sakit
mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak diinginkan
Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau
4 dan menindaklanjutinya
budaya keselamatan di rumah sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk
5 perbaikan
Pimpinan penerapannya
rumah di rumah sakit
sakit menerapkan
Direktur dan pimpinan rumah sakit budaya adil (just
berpartisipasi dan culture)
menetapkanterhadap staf yang terkait
program
6 laporan budaya keselamatan tersebut.
manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud
TKRS 14 1 dan tujuan
 Direktur
Pimpinanmemantau
rumah sakit penyusunan
menetapkan daftar risiko yang
penanggung diprioritaskan
jawab menjadi profil
program penelitian risiko
di dalam
2 di tingkat
Terdapat
rumah sakitrumah
proses sakit
yangyang memastikan
memastikan semua bahwa seluruh
proses telah pasien yang ikut
sesuai dengan di dalam
kode penelitian
etik penelitian
TKRS 15 1 telah
dan melalui
persyaratan
Terdapat proses
proses untukpersetujuan
lainnya sesuai tertulis
peraturan
menyelesaian (informed consent)
perundang-undangan
konflik kepentingan untuk
(finansialmelakukan
danyang
non diperlukan
finansial)
Pimpinan
penelitian,rumah
tanpa sakit
adanyatelah mengidentifikasi
paksaan untuksakit fasilitas
mengikuti dan sumber
penelitian daya
dan telah mendapatkan
2 yang
untuk terjadi akibat
melakukan penelitian
penelitian, di rumah
informasi mengenai lamanya termasuk
penelitian,diprosedur
dalam nya kompetensi
yang sumber
harus dilalui, siapadaya
yangyang
dapat
3 akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota
dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatiftim peneliti
4 pengobatan lainnyadilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah sakit
Apabila penelitian
5 memastikan bahwapenelitian
Penanggung jawab pihak ketiga tersebut kajian
melakukan bertanggung jawab terhadap
dan evaluasi dalam seluruh
6 penelitian yang dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali
Seluruh Kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu rumah sakit dan dilakukan
7 pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan rumah sakit
 Template - Rumah Sakit
STANDAR PENILAIAN KARS 2012
Standar No urut Elemen Penilaian Standar
PMKP. 1. 1 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan 10 PMKP 1
keselamatan pasien
2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program peningkatan 10
mutu dan keselamatan pasien

3 Pimpinan rumah sakit menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program 10

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

4 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit 10
kepada pengelola (governance)

PMKP. 1.1. 1 Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan 10 PMKP 2
pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1)

2 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi 10

3 Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

4 Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan 10 PMKP 3
pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)
5 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan sistematik 10

PMKP. 1.2. 1 Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi 10 PMKP 4

2 Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan 10
pasien
 3 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas 10

PMKP. 1.3. 1 Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri 10
dan membandingkan hasil dari evaluasi
2 Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan 10
teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada

PMKP. 1.4. 1 Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada staf 10

2 Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2). 10

3 Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien 10 PMKP 4.1

PMKP. 1.5. 1 Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan 5
mutu
2 Seorangdanindividu
keselamatan pasien
yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan 10
3 Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka 10 PMKP 5
PMKP. 2. 1 Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru 10
2 atau yang dimodifikasi
Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses 10 PMKP 6
3 yang dirancang atau yang
Dipilih indikator untukdimodifikasi
mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau 10
rancangan ulang proses telah
4 Data sebagai indikator digunakan berjalan
untukbaik.
mengukur proses yang sedang berjalan 10
PMKP. 2.1. 1 Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus 5
2 penggunaan
Rumah sakitpedoman
dalamklinis, clinical pathways
melaksanakan pedoman dan/atau
praktekprotokol klinis pathways dan/atau
klinis, clinical 10 PMKP 7
3 protokol
Rumah klinis melaksanakan
sakit melaksanakan proses a) sampai
pedoman klinish)dan
dalam Maksud
clinical dan Tujuan
pathways atau protokol klinis di setiap 10
4 area prioritas yang ditetapkan
Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways 10
PMKP. 3. 1 Pimpinanprotokol
dan atau klinismenetapkan
rumah sakit telah mengurangi adanyauntuk
area sasaran variasi dari proses
penilaian dan dan hasil (outcomes)
peningkatan PMKP 8
2 Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3 Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara
PMKP. 3.1. 1 berkala kepadaklinis
Pimpinan pimpinan dan pemilik
menetapkan rumah
indikator sakituntuk
kunci sesuai struktur
setiap rumah
di area sakit
klinis yangyang berlaku.
disebut di 1)
sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
2 Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis dari indicator international library (JCI) harus dipilih.
 3 Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu ” (science) dan ‘bukti ’ (evidence) untuk PMKP 9
mendukung setiap indikator
4 Penilaian mencakup struktur,yang dipilih.
proses dan hasil (outcome)
5 Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
6 Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap PMKP 10
PMKP. 3.2. 1 efektivitas
Pimpinandarimanajemen
peningkatanmenetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang
2 diuraikan di a) menggunakan
Pimpinan sampai i) dari Maksud
landasandan Tujuan.
”ilmu ” dan ”bukti ” (evidence) untuk mendukung masing- PMKP 11
masing indicator yang dipilih
3 Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
4 Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
5 Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari
PMKP. 3.3. 1 peningkatan
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
2 Keselamatan
PenilaianPasien.
Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran
Keselamatan Pasien
3 Data penilaian digunakanI sampai VI menilai efektivitas dari peningkatan
untuk
PMKP. 4. 1 Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
2 Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan
3 Metodadalam
terlibat proses
dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai.
4 Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak
PMKP. 4.1. lanjut (lihatmelakukan
1 Frekuensi juga TKP.3.4, EP 2)data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji
analisis
2 Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit
PMKP. 4.2. 1 Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit
2 Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan
3 Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan
4 Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik
PMKP. 5. 1 Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan
2 proses peningkatan.
Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat
3 di huruf
Proses validasif)data
a) sampai dari memuat
Maksud dan tujuan.
paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di
PMKP. 5.1. 1 PMKP.3.1.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
2 Data yang disampaikandari
pertanggungjawabkan segi publik
kepada mutu dan
telahhasilnya (outcome).
dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
PMKP. 6. 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a)
2 sampai d) yang
Rumah dimuat
sakit di Maksud
melakukan dan
analisis Tujuan
akar masalah ‘RCA ’ terhadap semua kejadian sentinel yang
terjadi dalam batas waktu
3 Kejadian dianalisis bila terjaditertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
4 Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA
PMKP. 7. 1 Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola
atau kecenderungan dari KTD
 2 Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
3 Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
4 Semua sakit,
rumah dianalisis
kesalahan obat (lihat juga MPO.7,
(medication error)EP 3) signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)
yang
5 Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis
6 KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
7 Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis
PMKP. 8. 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC
2 Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga
3 MPO.7.1,
Rumahuntuk
sakitKNC obat/medikasi)
menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk
KNC obat/medikasi)
4 Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
PMKP. 9. 1 Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2 Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas
3 Rumahperbaikan
untuk sebagaimana yangperbaikan
sakit mendokumentasikan ditetapkan pimpinan
yang dicapai dan mempertahankannya.
PMKP.10. 1 Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat
2 juga Sumber
PMKP.3,daya
EP 1)manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan
3 disediakan atau diberikan.
Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
4 Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan
5 Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng
6 Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan
pelaksanaan
7 Perubahan yangyangberhasil
sudah dicapai, dandidokumentasikan
dilakukan, mempertahankannya
PMKP.11. 1 Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai
2 f) yang dimuat
Paling di Maksud
sedikit dan Tujuan.
setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan
3 alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah dalam salah saturancang
sakit membuat prioritasulang
proses
daririsiko
proses yang
mengandung risiko tinggi.
 STANDAR PENILAIAN KEMENKES (DRAFT)
No urut Elemen Penilaian

1 Direktur telah menetapkan regulasi terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta manajemen risiko

2 Direktur rumah sakit telah membentuk Komite/Tim Penyelenggara Mutu untuk mengelola
kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun program PMKP rumah sakit meliputi poin a)
3 – i) yang telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh representatif
pemilik/dewan pengawas
Program PMKP dievaluasi dalam rapat koordinasi mellibatkan komite-komite, pimpinan
4 rumah sakit dan kepala unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan mutu yang
berkesinambungan

1 Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas baik
ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan
2 Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran serta melakukan supervisi ke unit layanan
Komite/Tim Penyelenggara Mutu mengintegrasikan laporan insiden keselamatan pasien,
3 pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi
1 Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup (poin a) – c)) dalam maksud dan
tujuan

2 Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP-
Unit) telah dibuat profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan

1 Telah dilakukan agregasi dan analisis data menggunakan metode dan teknik statistik
terhadap semua indikator mutu yang telah diukur oleh staf yang kompeten
2 Hasil analisis digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya
3 Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan reprentasi pemilik/dewan
pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4 Memiliki bukti hasil analisis berupa informasi INM dan e-report IKP diwajibkan lapor
kepada Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang berlaku

5 Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan perbandingan

internal dari waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan
praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektik
6
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada database eksternal
Telah menganalisis efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan
7 (sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih
setiap tahun
1 Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi
peluang-peluang untuk perbaikan
2 Staf
Hasilyang kompeten
analisis melakukan
data dilaporkan prosespenanggung
kepada pengukuranjawab menggunakan
indikatoralat
mutudan teknik
yang akanstatistik
3 melakukan
Rumah sakitperbaikan
telah melakukan validasi yang berbasis bukti meliputi poin a) – f) yang ada
1 pada maksud
Pimpinan dan tujuan
rumah
Rumah sakit telahsakit bertanggung
membuat rencanajawab atas validitas
perbaikan dan kualitas
dan melakukan datamenggunakan
uji coba serta hasil yang
2 dipublikasikan
metode yang telah teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
1 pasien
Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai perbaikan yang
2 dilakukan dan dapat
Memiliki bukti dipertahankan
perubahan regulasi atau perubahan proses yang diperlukan untuk
3 mempertahankan perbaikan
4 Keberhasilan
Rumah telah didokumentasikan
sakit melakukan dan
evaluasi clinical dijadikan
pathway laporan
sesuai yangPMKP
tercantum dalam maksud
1 dan tujuan
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi
2 Direktur
variasi menetapkan
dalam penerapansistem pelaporan
prioritas danpelayanan
standar pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit
Rumah
(SP2KP sakit telah
RS) termasukmelaksanakan
didalamnyaaudit klinis
definisi, ataukedokteran
daninsiden
jenis audit medisdipada
kselamatan
rumah sakit
penerapan
pasien meliputi
3 prioritas
kejadian standar pelayanan
sentinel (poin a – o)kedokteran di rumah
dalammembentuk
bagian maksud sakit
dan tujuan),sesegera
KTD, KNC, KTC dan KPCS,
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu tim investigator mungkin untuk
1 mekanisme pelaporan dan analisisnya serta pembelajarannya
melakukan investigasi komprehensif/analisis akar masalah (root cause analysis) pada
2 semua
Pimpinankejadian sentinel dalam kurun waktuperbaikan
tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari
Pimpinan rumah
rumah sakit
sakit melakukan
menetapkantindakan korektif
proses untuk menganalisis dan
KTD,memantau
KNC, KTC, KPCS
3 efektivitasnya
dengan untukinvestigasi
melakukan mencegahsederhana
atau mengurangi
dengan berulangnya
kurun waktukejadian sentinel
yaitumemantau
grading birutersebut
tidak
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan
4 melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas)
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS hari
5 tersebut
 Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan
1 pelaporan diterapkan
Analisis data mendalam untuk memastikan
dilakukan ketika akurasi data pola atau tren yang tak
terjadi tingkat,
2 diharapkan
Data luaran yang digunakan
(outcome) untuk kepada
dilaporkan meningkatkan
direkturmutu
dan dan keselamatan
representatif pasiendewan
pemilik/
3 pengawas
Rumah sakit sebagai bagian dari program
telah melaksanakan peningkatan
pengukuran budaya mutu dan keselamatan
keselamatan pasien
pasien dengan survei
1 budaya keselamatan pasien setiap tahun menggunakan metode yang telah
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program peningkatan budaya terbukti
2 keselamatan
Komite/ Tim di rumah sakit Mutu memandu penerapan program manajemen risiko yang
Penyelenggara
1 di tetapkan
Komite/ Timoleh Direktur Mutu telah membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan
Penyelenggara
2 daftar risiko unit-unit di rumah sakit
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat pemantauan terhadap rencana
3 Komite/ Timdan
penanganan Penyelenggara
melaporkanMutu telah
kepada membuat
direktur danprofil risiko dan
representatif rencana penanganan
pemilik/dewan pengawas
4 setiap
Komite/6 (enam) bulan
Komite/ Tim
Tim Penyelenggara
Penyelenggara Mutu
Mutu telah
telah menyusun Program manajemen
memandu pemilihan minimal satu risiko tingkat
analisis secara
5 rumah sakit untuk ditetapkan Direktur
proaktif proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan analisis FMEA setiap
6 tahun
 Template - Rumah Sakit MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFOR
STANDAR PENILAIAN KARS 2012
Standar No urut Elemen Penilaian Standar No urut
MKI. 1. 1 Rumah sakit telah mengidentifikasi komunitas dan populasi yang menjadi perhatiannya 10 MRMIK 1 1
2 Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategi komunikasi dengan populasi tersebut. 10 2
3 Rumah sakit menyediakan informasi tentang pelayanan, jam operasional, dan proses untuk 10 3
mendapatkan pelayanan. (lihat
4 Rumah sakit menyediakan juga TKP.3.1)
informasi tentang mutu pelayanannya. 10 4
MKI. 2. 1 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang asuhan dan pelayanan diberikan oleh rumah 10 5
2 sakit.Pasien
(lihat juga APK.1.2, diberi
dan keluarga EP 2) informasi tentang bagaimana mengakses pelayanan di rumah sakit. 10 MRMIK 2 1
3 (lihatInformasi
juga APK.1.2, EP 2)
tentang sumber altenatif bagi asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah sakit 10 2
MKI. 3. 1 tidak bisa menyediakan
Komunikasi dan pendidikan asuhan dan pelayanan.
kepada pasien dan keluarga menggunakan format yang mudah 10 MRMIK 2.1 1
2 dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien 2, dan HPK.5,danMaksud
keluargadan Tujuan) dalam bahasa yang
diberikan 10 2
3 dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, Maksud
Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak, digunakan sebagai dan Tujuan)penerjemah hanya 10 3
MKI. 4. 1 sebagai upaya menjamin
Pimpinan akhir. terjadinya proses untuk mengkomunikasikan informasi yang relevan di 10 MRMIK 2.2 1
seluruh rumah sakit secara
2 Terjadi komunikasi yang efektif tepatdiwaktu.
rumah(lihat
sakitjuga
antarAPK.2, EP 1,rumah
program dan MPO.5.1, EP juga
sakit (lihat 1) APK.2, EP 1) 10 2
3 Terjadi komunikasi yang efektif dengan pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2 dan 3, 10 3
4 dan MPO.5.1,
Terjadi EP 1) yang efektif dengan pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)
komunikasi 10 MRMIK 3 1
5 Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan penting, rencana, dan tujuan rumah sakit 10 2
MKI. 5. 1 kepada semuamenjamin
Pimpinan staf. komunikasi yang efektif dan efisien antara departemen klinis dan non 10 3
klinis, pelayanan dan anggota
2 Pimpinan membantu mengembangkan staf indvidual. (lihat juga
komunikasi APK.2,
dalam EP 1, danpelayanan
memberikan MPO.5.1, EP 1)
klinis 10 MRMIK 4 1
3 Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang dibangun antara pemilik dengan manajemen. 5 2
MKI. 6. 1 Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan informasi pasien antar praktisi kesehatan secara 10 MRMIK 5 1
berkelanjutan atau pada waktu
2 Informasi dikomunikasikan penting
termasuk dalam
status proses asuhan.
kesehatan pasien 10 2
3 Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan dari asuhan yang telah diberikan. 10 3
4 Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien. 10 4
MKI. 7. 1 Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas 10 MRMIK 6 1
2 rekam medisrekam
Berkas pasien.
medis tersedia bagi para praktisi yang membutuhkannya untuk asuhan pasien. 10 2
3 (lihatBerkas rekam medis didan
juga AP.1.2, Maksud Tujuan, dan
perbaharui AP.1.5,
(up date) EP 2)menjamin komunikasi dengan informasi
untuk 5 3
MKI. 8. 1 mutakhir.
Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan pasien ditransfer bersama 10 MRMIK 7 1
pasien ke unit pelayanan
2 Resume/ringkasan lain di dalam
berisi alasan masuk rumah sakit
rawat inap 2
3 Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan MRMIK 8 1
4 Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan ( dibuat) 2
5 Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan 3
 6 Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatan lainnya. 4
7 Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah ( transfer) MRMIK 9 1
MKI. 9. 1 Kebutuhan informasi dari para pemberi pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses 2
2 perencanaan.
Kebutuhan informasi dari para pengelola rumah sakit dipertimbangkan dalam proses MRMIK 10 1
3 perencanaan.
Kebutuhan informasi dan persyaratan individu dan agen di luar rumah sakit dipertimbangkan 2
dalam proses didasarkan
4 Perencanaan perencanaan.
atas ukuran dan kompleksitas rumah sakit 3
MKI.10. 1 Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan MRMIK 11 1
2 sesuai peraturan
Kebijakan perundang-undangan
menjabarkan sejauh mana yang berlaku.
pasien mempunyai akses terhadap informasi kesehatan 2
mereka dan proses untuk mendapatkan
3 Kebijakan tersebut dilaksanakan akses bila diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud dan
3
4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. MRMIK 12 1
MKI.11. 1 Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur keamanan informasi, termasuk 2
2 Kebijakan data
integritas yangtingkat
meliputi didasarkan pada atau
keamanan untukkonsisten dengandata
setiap kategori peraturan dan perundang
dan informasi –undangan
yang diidentifikasi 3
3 Mereka yang membutuhkan, atau jabatan apa yang mengizinkan akses terhadap setiap 4
4 Kebijakandata
kategori dan informasi, diidentifikasi.
dilaksanakan/diimplementasikan MRMIK 13 1
5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor 2
MKI.12. 1 Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa penyimpanan (retensi) berkas rekam medis 3
2 klinis,
Prosesdan datamemberikan
retensi serta informasi lainnya dari
kerahasiaan danpasien
keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan. 4
3 Catatan /records, data dan informasi dimusnahkan dengan semestinya. 5
MKI.13. 1 Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan penggunanya dimonitor MRMIK 13.1 1
2 Standarisasi kode prosedur/tindakan yang digunakan dan penggunanya dimonitor 2
3 Standarisasi definisi yang digunakan 3
4 Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan dimonitor.
5 Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan
MKI.14. dimonitor
1 Desiminasi data dan informasi sesuai kebutuhan pengguna,
2 Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu,
3 Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format yang membantu maksud
4 penggunaannya
Staf mempunyai akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan tanggung
MKI.15. jawab pekerjaan
1 Staf klinik mereka.dalam pengambilan keputusan teknologi informasi.
berpartisipasi
2 Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan tentang teknologi informasi.
MKI.16. 1 Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan kerusakan
2 Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah.
MKI.17. 1 Para pengambil keputusan dan yang lainnya telah diberikan pendidikan tentang prinsip
2 manajemen informasi
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaannya
 3 Data dan informasi klinis maupun manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk
MKI.18. 1 mendukung pengambilan
Ada kebijakan keputusan.
dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk mengembangkan
2 dan menjaga kebijakan dan prosedur,
Ada protokol tertulis yang menguraikan meliputi paling sedikit
bagaimana item a)
kebijakan dansampai dengan
prosedur yangh)berasal
dalam dari
3 luar rumah sakit dapat
Ada kebijakan ataudikendalikan dan diimplementasikan.
protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
4 usang/lama setidaknya untuk kurun
Ada kebijakan dan protokol tertulis waktuyangyang dipersyaratkan
menguraikan oleh peraturan
bagaimana perundangan
semua kebijakan dan yang
MKI.19. 1 prosedur
Rekam medisyangdibuat
beredar dapat
untuk diidentifikasi
setiap pasien yangdanmenjalani
ditelusuri,asesmen
serta diimplementasikan.
atau diobati oleh rumah sakit.
2 Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan pengidentifikasi pasien yang unik/khas
MKI.19.1. 1 menandai pasien
Isi spesifik atau
dari metode
berkas rekamlainmedis
yang pasien
efektif.telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat juga
AP.1.5, EP 1)
2 Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,
3 Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis, (lihat juga
4 PAB.7, EP 3)medis pasien berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi pelayanan dan
Rekam
5 pengobatan.
Rekam medis(lihat pasien
juga PAB.7.3, EP 2)
berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan
MKI.19.1.1 jalannya/course dan hasil pengobatan.
1 Rekam medis pasien emergensi memuat (lihat
jam juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5, EP
kedatangan
2 Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri
3 Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat dipulangkan.
4 Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut pelayanan
MKI.19.2. 1 Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan
2 Formatsakit.
rumah (lihat pengisian
dan lokasi juga SKP.2,ditentukan
EP 1) dalam kebijakan rumah sakit.
3 Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/kewenangan yang dapat
mengisi
4 Ada prosesberkas
yangrekam medisbagaimana
mengatur pasien. isi rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang.
5 Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam
6 kebijakan rumahuntuk
Ada proses sakit menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang mempunyai akses
MKI.19.3. 1 ke rekam
Pada setiapmedis pasienrekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi
pengisian
2 Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
3 Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.
MKI.19.4. 1 Rekam medis pasien dIreview secara reguler/teratur
2 Review menggunakan sample yang mewakili/ representatif
3 Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian
4 rekam
Reviewmedis ataupada
berfokus mengelola
ketepatanrekam medis
waktu, pasien.
dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam medis
5 Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan
6 dalam proses
Berkas review
rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang
7 Hasil proses reviewproses
dimasukkan dalam reviewke dalam mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
digabungkan
MKI.20. 1 Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien.
 2 Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen rumah sakit.
3 Kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen kualitas/mutu.
MKI.20.1. 1 Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dalam merespon sesuai
2 identifikasi
Rumahkebutuhan pengguna
sakit memberikan data yang dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah sakit. (lihat
MKI.20.2. 1 juga PPI.10.6, EP 1)
Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan informasi dari data base
2 eksternal.
Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi data base eksternal sesuai peraturan
3 dan perundang-undangan.
Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan menggunakan rujukan/ referensi dari data
base eksternal.
4 Keamanan (lihat juga PMKP.4.2,
dan kerahasiaan EP 2,berkontribusi
dijaga ketika dan PPI.10.4, atau
EP 1)menggunakan data base eksternal.
MKI.21. 1 Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pelayanan pasien
2 Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pendidikan klinik
3 Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung riset.
4 Informasi profesional terkini dan informasi lain untuk mendukung manajemen
5 Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuai dengan harapan pengguna.
KAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
STANDAR PENILAIAN KEMENKES
Elemen
Rumah sakitPenilaian
menetapkan regulasi pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan
informasi sesuai
memenuhi kebutuhan poin a) – g)pimpinan
PPA, yang terdapat
rumahdalam
sakit,gambaran umum
kepala departemen/unit layanan dan
badan/individu dari luar rumah sakit
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan,
ketersediaan
rumah staf terlatih,
sakit serta sumber daya
upaya perbaikan teknis,
terhadap dan sumber
pemenuhan daya lainnya
informasi internal dan eksternal
dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta
terdapat bukti bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan pasien, keselamatan pasienpendidikan,
serta riset telah
telah dilatih tersedia
tentang tepat
prinsip waktu daridan
pengelolaan sumber data terkini
penggunaan sistem informasi sesuai
dengan peran dan tanggung jawab mereka
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non klinis diintegrasikan sesuai
kebutuhan
Rumah dan
sakit digunakan proses
menerapkan dalam mendukung proses kerahasiaan,
untuk memastikan pengambilan keamanan,
keputusan dan
integritas data dan informasi sesuai dengan peraturan perundangan
Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada staf yang berwenang untuk
mengakses
Rumah sakitdata dan informasi,
memantau kepatuhantermasuk
terhadapentry ke dalam
proses rekam
ini dan medis pasien
mengambil tindakan ketika
terjadi terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan, pencurian, kerusakan, integritas data dan
penghancuran
Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan data dan
informasi
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan untuk meningkatkan
keamanan
Rumah sakit data dan informasi
menerapkan pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a) – h) dalam
maksud dan tujuan
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam untuk semua dokumen
sejenis sesuai
Rumah dengan
sakit telah ketentuan
memiliki rumah sakit
dokumen internal mencakup butir a) – c) dalam maksud
dan tujuan
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi memenuhi kebutuhan internal dan
eksternal
perawatanrumahpasiensakit
telahsesuai dengan
diterima tepatyang
waktu tercantum
dan sesuaidalam maksud
format dan tujuandan
yang seragam
sesuai
Rumahdengan kebutuhan
sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan rekam medis di rumah
sakit
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan 1 (satu) orang yang
kompeten
Rumah Sakit mengelola
menerapkan rekam medis
penyelenggaraan Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien
masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal
Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan baik
kertas
Terdapat maupun elektronik
bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik dengan satu nomor RM
sesuai sistem
Rekam medis penomoran
rawat jalan, yang
rawatditetapkan
inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang
disusun dan diisi sesuai ketetapan
Terdapat bukti bahwa formulir rekam rumah
medis sakit
dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
dengan kebutuhan dan secara periodik
Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai dengan ketetapan
rumah
Terdapat sakit danrekam
bukti peraturan
medisperundangan yang berlaku
pasien mengandung informasi yang memadai sesuai butir
a) – f) pada maksud dan tujuan
PPA mencantumkan
Tanggal identitas setiap
dan waktu penulisan secaracatatan
jelas pada
dalamsaat mengisi
rekam medisRMpasien dapat
diidentifikasi
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non elektronik
dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar upaya
perbaikan
Penggunaan di rumah sakit
kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol sesuai dengan
ketetapan dan
singkatan rumah sakityang berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan sebagai
simbol
upaya
Rumahtindak lanjut untuk perbaikan
sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis termasuk isi dan format rekam
medis
Rumah
Rumah Sakit menentukan
sakit menjamin hak akses
otentifikasi, dalam pelepasan
keamanan informasidata
dan kerahasiaan rekam medis
rekam medis baik
kertas maupun elektronik
(kertas/elektronik), sebagai
serta data bagian dari
dan informasi hak pasien
lainnya terkait dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya
waktu penyimpanan sesuai dengan
sesuai denganperaturan
peraturanperundangan
perundang- undangan dengan prosedur
yang tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan
Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang bernilai guna, disimpan
abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit
Rumahtahun
setiap sakit dan
menetapkan
menggunakankomite/tim
sampelrekam
yangmedis.
mewakili (rekam medis pasien yang masih
dirawat dan pasien yang sudah pulang)
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan waktu, keterbacaan,
kelengkapan
Hasil pengkajian rekam
yangmedis dan isioleh
dilakukan rekam medis sesuai
komite/tim rekamdengan peraturan kepada
medis dilaporkan perundangan
pimpinan
Rumah sakit rumah sakit dan regulasi
menetapkan dibuat upaya perbaikan
tentang penyelenggaraan teknologi informasi
kesehatan
Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan peraturan perundangan
yang
Rumah berlaku
sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai penyelenggara SIMRS
dan dipimpim oleh staf
Data serta informasi kompeten
klinis dan non klinis diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai efektifitas sistem rekam medis
elektronikprosedur
Terdapat dan melakukan upaya
yang harus perbaikan
dilakukan jikaterkait
terjadihasil
waktu penilaian yang ada
henti sistem data (down time)
untuk mengatasi masalah pelayanan
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur penanganan waktu henti sistem
data (down time), baik
dan menggunakan yang terencana
informasi maupun untuk
dari data tersebut yang tidak terencana
persiapan dan perbaikan apabila
terjadi waktu henti (down time) berikutnya
 Template - Rumah Sakit KUALIFIKASI PENDIDIKAN DAN STAF
STANDAR PENILAIAN KARS 2012
Standar No urut Elemen Penilaian Standar No urut
KPS. 1. 1 Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam 10 KPS 1
perencanaan
1
2 Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diperlukan untuk semua staf. 10
2
3 Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku dicakup dalam perencanaan. 10 3
KPS. 1.1. 1 Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya uraian tugasnya sendiri. (lihat 10
juga AP.3, EP 5)
4
2 Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah sakit, 10
punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)
5
3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 10
6
KPS. 2. 1 Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat juga TKP.3.5, EP 1) 10 KPS 2 1
2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 10
2
3 Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint) seseorang menjadi staf 10 KPS 3
1
4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit 10
2
5 Proses tersebut diimplementasikan. 10 KPS 4
1
KPS. 3. 1 Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan dan 10
ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
2
2 Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai menjalankan tanggung jawab pekerjaannya. 10
3
3 Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu ditempatkan, melakukan evaluasi 10 KPS 5
1
4 Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut 10
2
 5 Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan terhadap setiap staf klinis yang 10
bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
3
KPS. 4. 1 Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan dan 10 KPS 6
ketrampilan staf nonklinis dengan persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan
AP.6.3, EP 2 dan 3)
1
2 Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan tugas tanggungjawab 5 2
pekerjaannya.
3 Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu ditugaskan melakukan evaluasi 10 KPS 7 1
4 Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf nonklinis. 10 2
5 Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan setiap tahun, terhadap staf 10 3
KPS. 5. non klinis, atau lebih sering,
1 Informasi kepegawaian sebagaimana
dipelihara ditetapkan
untuk setiap staf rumah sakit. 10 4
2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 10 KPS 8 1
3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada 10 2
4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf 5 3
5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi 10 4
6 File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang diikutinya 10 KPS 8.1 1
7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 10 2
KPS. 6. 1 Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan kepegawaian di rumah sakit 3
2 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif KPS 9 1
3 Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi dalam rencana dengan 2
menggunakan
4 Rencana mengatur metode penyusunan
penugasan pegawai/ penempatan
dan penugasan kembali staf staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP
5) 3
5 Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas yang satu kepada yang lain 4
KPS. 6.1. 1 Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian dimonitor secara terus-menerus 5
2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 6
KPS. 7. 1 Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang unit 7
2 kerja atau unit
Pekerja dimana
kontrak merekaorientasi
diberikan ditugaskan dan tentang
tentang rumah tanggungjawab pekerjaan
sakit, tentang unit serta
kerja dan unitsetiap
dimana 0
penugasan khusus. 8
3 mereka ditugaskan
Tenaga sukarela dan tentang
diberikan tanggungjawab
orientasi tentang rumahpekerjaan serta
sakit dan setiap penugasan
tanggungjawab khusus mereka.
yang diberikan 10 KPS 10 1
4 Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan 0 2
KPS. 8. 1 Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil kegiatan 10 3
pengukuran kegiatandirencanakan
2 Program pendidikan mutu dan keselamatan,
berdasarkanuntuk
datamengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.
dan informasi tersebut. 10 4
3 Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat juga 10 5
4 AP.5.1, EP6, dantersebut
Pendidikan AP.6.2, EP 7)
relevan dengan kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien 10 6
dan/atau persyaratan pendidikan berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
KPS. 8.1. 1 Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit untuk 10 KPS 10.1 1
2 dilatih dalampelatihan
Tingkat cardiac life support
yang tepat yang ditetapkan.
diberikan dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi 10 2
kebutuhan staf
3 Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus pelatihan tersebut. 10 3
4 Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang berdasarkan persyaratan dan/ 10 KPS 11 1
KPS. 8.2. 1 atau kerangka
Rumah waktu
sakit yang ditetapkan
menyediakan fasilitasoleh danprogram
peralatanpelatihan yang diakui,
untuk pendidikan danatau setiap dua
pelatihan staf tahun
yang in- 10
bila program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan 2
2 service
Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi semua staf untuk berpartisipasi 10 3
KPS. 8.3. 1 Rumahkesempatan
dalam sakit menyediakanpendidikan dan pelatihan
mekanisme yang relevan program pelatihan
untuk pengawasan 10 4
2 Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program akademis yang mensubsidi; 10 5
3 Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan di dalam rumah sakit 10 KPS 12 1
4 Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran, perizinan atau sertifikasi yang 10 2
5 diperoleh
Rumah dan kualifikasi
sakit memahami klasifikasi akademis daritingkat
dan menyediakan para peserta
supervisipelatihan.
yang dipersyaratkan untuk setiap 10 3
6 jenis dan tingkat peserta pelatihan
Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam orientasinya, program mutu, 5 4
KPS. 8.4. 1 Pimpinan danpasien,
keselamatan pencegahan
staf rumah dan pengendalian
sakit merencanakan programinfeksi, dan program
kesehatan lainnya.
dan keselamatan 10 5
2 Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun nonurgen melalui pengobatan 0 6
langsung
3 Data program dan rujukan
menginformasikan program mutu dan keselamatan rumah sakit 0 7
4 Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf 5 KPS 13 1
5 Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar 10 2
KPS. 9. 1 penyakit
Mereka infeksius, yang dikoordinasikan
yang memperoleh dengan peraturan
izin berdasarkan program pencegahan
perundangan dandanpengendalian infeksi.
dari rumah sakit 10
(lihat juga PPI.5, EP 2) 3
2 untuk melakukan
Kredensial yangasuhan pasien(antara
diperlukan tanpa supervisi diidentifikasi.
lain : pendidikan, surat izin, registrasi) sesuai peraturan 10 KPS 14 1
3 dan kebijakan rumah sakit bagi setiap anggota staf
Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi) medis dicopy oleh rumah sakit
diverifikasi dan disimpan
dengan sumber 10
dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah bagi setiap anggota stafkepada
medis. 2
4 yang mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut mulai memberikan
Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan pelayanan 10
pasien. sesuai persyaratan. 3
5 terupdate
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan kualifikasi terkini dari 5 4
KPS. 9.1. 1 seseorang
Ada yang untuk memberikan
diuraikan dalam pelayanan
kebijakan untuk asuhan pasien. file kredensial setiap staf medis secara
mereview 10 5
2 berkala
Adayang seragam sekurang-kurangnya
petugas-petugas tertentu yang ditugaskan setiap tiga tahun sekali.
membuat keputusan resmi dalam rangka 10 KPS 15 1
3 memperbaharui izin bagi setiap anggota staf medis
Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan dalam untuk melanjutkan pemberian pelayanan
file kredensial dari 10
asuhan medis di rumah sakit. 2
KPS.10. 1 anggota staf medis tersebut.
Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang didokumentasikan dalam kebijakan resmi 10 KPS 16 1
2 rumah sakit untuk
Keputusan memberikan
memberikan kewenangan
penugasan ulangklinis
untukbagi setiap anggota
memberikan staf medis
pelayanan kepadadalam
pasien 10
memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 2
berpedoman
3 5, dan
Pelayanan pada item
pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis dirinci secara jelastahunan
a) sampai f) pada Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja dan 10
MPO.4.2, EP 2)
dari para praktisi.oleh pimpinan rumah sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf 3
4 dikomunikasikan
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang secara spesifik diizinkan oleh 10 4
medis.
rumah sakit.
KPS.11. 1 Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap kualitas dan keamanan pelayanan 10 KPS 17 1
2 pasien
Evaluasidiberikan
yang oleh setiapyang
praktik profesional anggota staf medis dan
terus-menerus yangreview
direview dan dikomunikasikan
tahunan dari setiap anggota kepada
staf 10
setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1) 2
3 medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti oleh kebijakan rumah sakit. 10 3
membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
 4 Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisis yang mendalam 10 4
5 terhadap komplikasi
Informasi yang dikenal
dari proses evaluasidan berlaku.
praktik (lihat juga
profesional PMKP.5;
tersebut PMKP.6; dan TKP.3.4,
didokumentasikan dalamEP
file3) 10 KPS 18 1
KPS.12. 1 krendensial
Rumah anggota staf medis
sakit memiliki danprosedur
standar file lainnya yang
untuk relevan.
mengumpulkan kredensial dari setiap anggota 10 2
staf keperawatan.
2 Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasikan 10 KPS 19 1
3 Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud dan 10 2
Tujuan
4 Ada berkasKPS 9kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf keperawatan. 10 3
5 Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa krendesial dari perawat yang 0 4
6 dikontrak
Rumah sahih
sakitdan lengkap sebelum
mempunyai pengangkatan.
proses untuk memastikan kesahihan kredensial perawat yang bukan 10
KPS.13. 1 pegawai
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamandan
rumah sakit, tapi mendampingi dokter memberikan
anggota pelayanandigunakan
staf keperawatan kepada pasien
untukrumah 10
sakit .
2 membuat penugasan kerja
Proses memperhatikan klinis. perundangan yang relevan.
peraturan 5
KPS.14. 1 Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. (lihat juga 5
2 PMKP.1.1,
KinerjaEPmasing-masing
1) anggota staf keperawatan direview bila ada indikasi akibat temuan 0
3 pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang tepat dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file kredensial 10
KPS.15. 1 perawat
Rumah tersebut atau file lainnya
sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf 0
professional kesehatan
2 Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian, bila relevan 5
3 Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam 10 Verifikasi melalui website PDDIKTI
Maksud
4 Ada catatandan Tujuan KPS 9 untuk setiap staf profesional kesehatan lainnya
yang dipelihara 10 SIPA Apoteker
5 Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi yang wajib 10 SIPA Apoteker
6 Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf lainya yang bukan pegawai 10 TDD
KPS.16. 1 rumah sakit
Izin, tetapi mendampingi
pendidikan, pelatihan dandokter praktik pribadi
pengalaman dan
dari staf memberikan
professional pelayanan
kesehatan kepada pasien
lainnya 10
rumah sakit memiliki kredensial yang sahih dan sebanding dengan persyaratan kredensial rumah
2 digunakan
Proses
sakit
untuk menyusun penugasan kerja klinis.
. mengindahkan peraturan perundangan yang relevan. 10
KPS.17. 1 Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah 10
2 sakit (lihat juga
Kinerja KPS 1.1,
anggota stafEP 1)
professional kesehatan lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan 10
3 pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan dalam file staf profesinal 10
kesehatan tersebut.
SI PENDIDIKAN DAN STAF
STANDAR PENILAIAN KEMENKES
Elemen Penilaian
Direktur telah menetapkan regulasi terkait Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin a - e pada gambaran
umum
Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf di
unitnya sesuai peraturan dan perundang-undangan
Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e) dalam maksud dan tujuan
Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi staf menggunakan metode yang diakui
sesuai peraturan perundang – undangan

Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan rotasi/alih fungsi staf

Efektivitas perencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan
Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas yang diberikan
Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam maksud dan tujuan, memiliki uraian tugas
yang sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses rekruitmen, evaluasi kompetensi kandidat calon staf
dan mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit

Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a-c di maksud dan tujuan secara seragam
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan kompetensi PPA dengan
kebutuhan pasien
Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit di mana PPA
tersebut ditugaskan
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian tugas
setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan kompetensi staf non klinis
dengan persyaratan jabatan/posisi
Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit di mana
staf tersebut ditugaskan
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap staf non klinis sesuai uraian
tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit

File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan
rumah sakit
File kepegawaian mencakup poin a)-g) sesuai maksud dan tujuan
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang orientasi bagi staf baru di rumah sakit
PPA baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus sesuai
Staf
Staf non
yangklinis baru telah
di kontrak, staf diberikan
paruh waktu,orientasi umumatau
mahasiswa dan trainee
orientasi
dankhusus
sukarelawan telah diberikan orientasi
umum dan orientasi khusus (jika ada)
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf berdasarkan sumber berbagai informasi,
mencakup a) - h) dalam maksud dan tujuan
Program pendidikan dan pelatihan telah disusun berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi pada EP 1
Pendidikan
Rumah sakitdan pelatihan
telah berkelanjutan
menyediakan diberikan kepada
waktu, anggaram dengan staf rumah
sarana dan sakit baik internal
prasarana maupunbagi
yang memadai eksternal
semua
staf untuk mendapat kesempatan mengikuti pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan
Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) pada seluruh staf
dan bantuan
Terdapat buktihidup
yang tingkat lanjut bagi
menunjukkan bahwastaf staf
yangyang
ditentukan
mengikutioleh rumah sakit
Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf harus diulangpelatihan
berdasarkanBHDpersyaratan
atau bantuan hidup jangka
dan/atau tingkat
lanjut telah lulus pelatihan tersebut
waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan
program pelatihan yang diakui
Rumah
Programsakit telah menetapkan
kesehatan dan keselamatanprogramstafkesehatan
mencakupdan keselamatan
setidaknya staf h) yang tercantum dalam maksud
a) hingga
dan tujuan
Rumah
Rumah sakit
sakit telah menetapkanpenularan
mengidentifikasi kode etik penyakit
staf rumah sakit atau paparan yang dapat terjadi pada staf serta
infeksi
melakukan
Berdasar upaya
atas pencegahan
epidemologi dengan
penyakit vaksinasi
infeksi maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau
tertular serta melaksanakan pemeriksaan
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, kesehatan dan vaksinasi
dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar
penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program
Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi pencegahan dantindakan
pengendalian infeksi
kekerasan di tempat kerja
(workplace violence) dan menerapkan upaya untuk mengurangi risiko tersebut
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang mengalami
cedera
Rumah akibat
Rumah sakit
sakit tindakan
telah
telah kekerasan
menetapkan
melaksanakan di tempat
peraturan kerja kredensial
internal
proses staf medis (medical staf bylaws)kewenangan
dankewenangan
pemberian yang mengaturklinis
proses
Rumah sakit
penerimaan, telah melaksanakan
kredensial, penilaian proses
kinerja,kredensial
dan dan pemberian
rekredensial staf medis klinis kepada dokter praktik
untuk
mandiripelayanan
dari luar rumah diagnostik, konsultasi,
sakit seperti konsultasidan tata laksana
kedokteran jarak jauh yang diberikan radiologi
(telemedicine), oleh dokterjarakpraktik
jauh
mandiri di rumah sakit secara seragam
(teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram
Setiap (EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa
Rumahstaf medis
sakit telahyang memberikan
melaksanakan pelayanan
verifikasi di rumah sakit wajib menandatangani
ke Lembaga/Badan/instansi pendidikan atau perjanjian sesuai dengan
organisasi
regulasi rumah sakit
profesional yang diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain dalam proses kredensial sesuai
dengan
Ada buktiperaturan perundang-
dilaksanakan undangan
kredensial tambahan ke sumber yang mengeluarkan apabila staf medis yang meminta
kewenangan klinis tambahan yang canggih atau subspesialisasi
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber
Pengangkatan staf medis dibuat
utama yang mengeluarkan surat berdasar
tesebut dan atasstaf
kebijakan rumah
medis dapat sakit dan konsisten
memberikan pelayanan dengan
kepadapopulasi
pasien dipasien
bawah
rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien
supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya
Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan supervisi dengan mengatur
frekuensi supervisi dan
Direktur menetapkan supervisor yang
kewenangan klinisditunjuk serta didokumentasikan
setelah mendapat rekomendasi dari di file kredensial
Komite Medikstaf tersebut
termasuk
kewenangan tambahan dengan mempertimbangan poin a)-k) dalam maksud dan tujuan
Ada
Ada bukti
bukti pemberian
pelaksanaankewenangan klinis berdasar
pemberian kewenangan atas rekomendasi
tambahan kewenangan
setelah melakukan klinis dari
verifikasi dari sumber
Komite utama
Medik
yang
Surat mengeluarkan
penugasan klinis ijazah/sertifikat
dan rincian kewenangan klinis anggota staf medis dalam bentuk cetak atau elektronik
(softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan
Setiap
Rumahstaf medis
sakit hanya
telah memberikan
menetapkan danpelayanan
menerapkan klinis sesuai
proseskewenangan klinis yang
penilaian kinerja untuk diberikan
penilaiankepadanya
mutu
praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) staf medis
Penilaian OPPE
Penilaian OPPE juga staf medis
meliputimemuat
perannya 3 (tiga)
dalam area umum a-ctarget
pencapaian dalamindikator
maksudmutu dan tujuan
yang diukur di unit
Data dan informasi hasil pemantauan kinerja staf medis sekurang- kurangnya setiap 12 (dua belas)
tempatnya
Data bekerja
bulandan informasi
dilakukan olehhasil pelayanan
kepala unit, ketuaklinis dari staf staf
kelompok medis dikajisubkomite
medis, secara objektif dan berdasar
peningkatan atas
mutu komite
bukti,
medik jika memungkinkan
dan pimpinan dilakukan
pelayanan benchmarking
medis. Hasil, dengan
simpulan, pihak
dan tindakaneksternal rumah
didokumentasikansakit di dalam
Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan
file kredensial
tindakan terhadap staf medis tersebut
staf berdampak
medis tersebut
Bila ada temuan yang padasecara adil (just
pemberian culture) berdasarkan
kewenangan staf medis, hasil
temuananalisa terkait
tersebut
kejadian tersebut
didokumentasi ke dalam fileprofesional
staf medisberkelanjutan
dan diinformasikan serta disimpan di unit tempat staf medis
Berdasarkan penilaian praktik staf medis, rumah sakit menentukan sedikitnya
memberikan pelayanan
setiap 3 (tiga) tahun, apakah kewenangan klinis staf medis dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
(berkurang
Terdapat atauterkini
bertambah)
Ada buktibukti
pemberian dalam berkasklinis
kewenangan setiaptambahan
staf medis untuk semua
didasarkan atas kredensial
kredensial yang
yang perlu
telah diperbarui
diverifikasisecara
dari
periodik
sumber Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredential yang efektif terhadap tenaga keperawatan
meliputi
Tersedia poin
buktia-c dalam maksud
dokumentasi dan tujuan
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang
terbaharui di file tenaga keperawatan
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara pendidikan/pelatihan
yang seragam
Terdapat
Rumah sakit bukti dokumen kredensial
menerapkan proses untuk yang dipelihara bahwa
memastikan pada setiap tenagaperawat
kredensial keperawatan
kontrak lengkap sebelum
penugasan
Rumah sakit
Rumah sakit telah
telah menetapkan
menetapkan surat
rincian kewenangan
penugasan klinis
klinis perawat
tenaga berdasar
perawatan hasil
sesuai kredensial
dengan terhadap
peraturan perawat
perundang-
undangan
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik menggunakan format dan
metode
Penilaian sesuai
kinerjaketentuan yang ditetapkan
tenaga keperawatan rumahpemenuhan
meliputi sakit uraian tugasnya dan perannya dalam pencapaian
target indicator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan
peningkatan
Rumah sakit mutu, laporan insiden keselamatan
telah mendokumentasikan hasil kajian,pasien atau manajemen
tindakan yang diambil,risiko
dan setiap dampak atas tanggung
jawab pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredential yang efektif terhadap tenaga Kesehatan
lainnya
Tersediameliputi poin a)-c) dalam
bukti dokumentasi maksudregistrasi,
pendidikan, dan tujuan sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang
terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara Pendidikan/pelatihan
yang seragam
 Terdapat
Rumah sakitdokumen kredensial yang
telah menetapkan dipelihara
rincian dari setiap
kewenangan klinistenaga kesehatan
profesional lainnya
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya berdasar atas hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan lainnya sesuai dengan
peraturan
Rumah sakitperundang- undangan
telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara periodik menggunakan
format dan metode sesuai ketentuan
Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnyayang ditetapkan rumah sakituraian tugasnya dan perannya dalam
meliputi pemenuhan
pencapaian targetsakit
Pimpinan rumah indicator mutu yang
dan kepala unit diukur di unit adil
telah berlaku tempatnya bekerjaketika ada temuan dalam kegiatan
(just culture)
peningkatan
Rumah sakit mutu, laporan insiden keselamatan
telah mendokumentasikan pasien
hasil kajian, atau manajemen
tindakan risiko
yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung
jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya

melalui website PDDIKTI

IPA Apoteker
IPA Apoteker
 Template - Rumah Sakit
STANDAR PENILAIAN KARS 2012
Standar No urut Elemen Penilaian Standar No urut
PPI. 1. 1 Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan dan pengendalian infeksi 10 PPI 1 1
10
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup
2 program dan kompleksitasnya. 2
10
Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan sebagaimana ditugaskan atau yang
3 tertulis dalam uraian tugas 3
10
PPI. 2. 1 Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program pencegahan dan pengendalian infeksi. 4
10 PPI 1.1

2 Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan dokter 1

10
3 Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan perawat 2
PPI 2
1
2
10

Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan profesional

4 pencegahan dan pengendali infeksi PPI 3 1
10
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan urusan rumah tangga
5 (housekeeping) 2
PPI 4 1

2
3

5
 PPI 4.1
1

2
10
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya sesuai
6 ukuran dan kompleksitas rumah sakit 3
10
PPI. 3. 1 Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini PPI 5 1
10
2 Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pedoman praktik yang diakui 2
10
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan peraturan dan perundangan yang
3 berlaku 3
10
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan
4 dari badan-badan nasional atau lokal. PPI 6 1
10
Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk program pencegahan dan
PPI. 4. 1 pengendalian infeksi 2
10
Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk program pencegahan
2 dan pengendalian infeksi 3
10
Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian
3 infeksi PPI 7 1
10
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
PPI. 5. 1 kesehatan pada pasien
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan 2
2 kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat jugayang
KPS.8.4) 5 3
Program termasuk kegiatan surveillance sistematik dan proaktif untuk menentukan
3 angka infeksi biasa (endemik) 10 4
Program termasuk sistem investigasi outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran
4 Keselamatan Pasien 5, EP 1). 10 PPI 7.1 1
5 Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang berlaku 10 2
6 Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan direview secara teratur. 10 3
7 Program sesuai 10 PPI 7.2
Semua areadengan ukuran,
pelayanan lokasi
pasien geografis,
di rumah sakitpelayanan
dimasukkandandalam
pasien rumah sakit.
program pencegahan dan 1
PPI. 5.1. 1 pengendalian infeksi 10 2
2 Semua area area
staf di rumah sakit 5
Semua pengunjung di dimasukkan
rumah sakit dalam program
dimasukkan pencegahan
dalam dan pengendalian
program pencegahan dan infeksi 3
3 pengendalian infeksi 10 4
Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data yang ada di Maksud
PPI. 6. 1 dan Tujuan a) sampai f) 10 5
2 Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. 10 PPI 8 1
 Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan memfokus atau memfokus ulang
3 program pencegahan dan pengendalian infeksi. risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil 10 2
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap
4 asesmen didokumentasikan. 10 3
PPI. 7. 1 Rumah sakit telahtelah
mengidentifikasi proses terkait dengan risikorisiko
infeksiinfeksi
(lihat pada
juga MPO.5, EP 1) 5 PPI 9 1
Rumah
Rumah sakit mengimplementasi
sakit mengidentifikasi risiko mana strategi
(lihatpenurunan
juga PPI. 7.1 sampai seluruhyang
dengan PPI.7.5) proses
2 (lihat juga MPO.5, EP 1) dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya 10 2
membutuhkan kebijakan
3 untuk mendukungperalatan
penurunan risiko 10 3
Pembersihan dan metode sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan
PPI. 7.1. 1 tipe peralatan 10 PPI 10 1
Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan
2 sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe peralatan 5 2
3 Manajemen laundry dan linen yang tepatyang sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien. 10 3
Ada
Ada proses koordinasi
kebijakan pengawasan
dan prosedur yang konsisten menjamin
dengan bahwa semua
peraturan danmetode pembersihan,
perundangan di tingkat
4 disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah sakit. 10 4
nasional dan ada standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan yang
PPI. 7.1.1 1 kadaluwarsa 10 PPI 10.1 1
Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk item a)
2 sampai e) di Maksud dan Tujuan. 5 2
3 Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan 10 3
4 Kebijakan telah di sampah
monitor.infeksius dan cairan tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko 10 PPI 11 1
Pembuangan
PPI. 7.2. 1 penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan dan
Tujuan) 10 2
Penanganan dan pembuangan darah komponen darah dikelola untuk meminimalisasi
2 risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan) 5 3
3 AreaRumah sakit membuang
kamartajam
mayat danjarum benda tajam
post mortem dan
untukpada jarum secararisiko
meminimalisasi amanpenularan.
atau bekerja sama dengan 10 PPI 11.1 1
Benda
sumber-sumber dan
yang kompetendikumpulkan
untuk menjamin wadah
bahwa yang khusus
wadah yang
benda tidakdibuang
tajam dapat tembus
di tempat
PPI. 7.3. 1 (puncture proof) dan tidak direuse. 10 2
pembuangan khusus untuk sampah berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan
2 perundang-undangan. 10 3
Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan
3 pengendalian infeksi rumah sakit. 5 4
PPI. 7.4. 1 Sanitasi dapur dan engineering/Engineering
penyiapan makanan ditangani dengan baik untuk 10 PPI 12
Pengontrolan control diterapkan untukmeminimalisasi
meminimalisasirisiko
risikoinfeksi
infeksi 1
2 di area yang tepat di rumah sakit 10 2
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau pembangunan
PPI. 7.5. 1 (konstruksi) baru. 10 3
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara dan kegiatan pencegahan
2 dan pengendalian infeksi dinilai dan dikelola. 5 PPI 13 1
Pasien
Kebijakanyang sudah
dan diketahui
prosedur atau
mengatur diduga
pemisahaninfeksi menular
antara harus
pasien di isolasi
dengan sesuaimenular,
penyakit kebijakan
dari
PPI. 8. 1 rumah sakit dan pedoman yang direkomendasikan. 10 2
pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau sebab lain dan staf.
2 10 3
Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi airborne
3 untuk jangka waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia 10
Rumah
Ruangansakit mempunyai
bertekanan strategi
negatif untuk
tersedia danberurusan
di monitor dengan
secaraarus pasien
rutin untukdengan
pasien penyakit
infeksius yang
yang
4 menular 5
membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan negatif tidak segera
5 tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang diakui bisa digunakan. 10
6 Staf dididik 10
Rumahtentang pengelolaan pasien
sakit mengidentifikasi situasiinfeksius
dimana sarung tangan dan atau masker atau pelindung
PPI. 9. 1 mata dibutuhkan 10
2 Sarung tangan danmengidentifikasi
atau masker atau pelindung 5
Rumah sakit situasi mana mata digunakan
diperlukan secara
prosedur cucitepat dan disinfeksi
tangan, benar tangan
3 atau disinfeksi permukaan. 10
 4 Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar di seluruh area tersebut 10
5 Rumah sakit mengadopsi 10
Kegiatan pencegahanpedoman hand hygiene
dan pengendalian dari
infeksi sumber yangke
diintegrasikan berwenang
dalam program peningkatan
PPI.10. 1 mutuKepemimpinan
dan keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP) 5
dari program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk dalam
2 mekanisme pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit 10
PPI.10.1. 1 Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri 10
2 Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri 10
3 Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri 5
PPI.10.2. 1 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. 10
2 Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting secara epidemiologis 10
PPI.10.3. 1 Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan kecenderungan data dan informasi 10
2 Proses di tata ulang untukpelayanan
menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungkin di rumah sakit 5
Angka infeksi terkait kesehatan dibandingkan dengan angka-angka
PPI.10.4. 1 lain melalui komparasi data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3) 10
2 Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah 10
PPI.10.5. 1 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis 10
2 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat 5
3 HasilHasil
pengukuran 10
programdikomunikasikan
pencegahan dankepada manajemen
pengendalian infeksi dilaporkan kepada Kementerian
PPI.10.6. 1 Kesehatan atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, 10
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap laporan EP
dari1)Kementerian
2 Kesehatan 10
RumahatausakitDinas Kesehatan program pencegahan dan pengendalian infeksi yang mengikut
mengembangkan
PPI.11. 1 sertakan seluruh 5
Rumah sakit staf dan profesional
memberikan lain, tentang
pendidikan pasien dan keluarga. dan pengendalian infeksi kepada
pencegahan
2 seluruh staf sakit
dan profesional lain 10
Rumah memberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi kepada
3 pasien dan keluarga. 5
Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek program
4 pencegahan dan secara
pengendalian 5
Edukasi staf periodik(lihat juga KPS.7
diberikan danrespon
sebagai TKP.5.4)
terhadap kecenderungan yang
5 signifikan dalam data infeksi. 5
10
 STANDAR PENILAIAN KEMENKES (DRAFT)
Elemen Penilaian
Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI meliputi poin a- m pada gambaran umum.
Direktur rumah sakit telah menetapkan Komite/Tim PPI untuk untuk mengelola dan mengawasi kegiatan PPI di
rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah sakit dan Komite/tim PPI
untuk melaksanakan program PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.
Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi namun
tidak terbatas pada maksud dan tujuan
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan kualifikasi sesuai
ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan program dan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan
transmisi sesuai maksud dan tujuan diatas
Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan program PPI

Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap tahunnya
terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai poin a) - k) pada maksud dan tujuan dan
selanjutnya menggunakan data tersebut untuk membuat dan menentukan prioritas/fokus pada Program PPI.
Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data secara periodik dan dianalisis setiap triwulan meliputi poin a) - f)
pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan pengolahan sterilisasi mengikuti peraturan perundang-undangan
Staf yang memroses peralatan medis dan/atau BMHP telah diberikan pelatihan dalam pembersihan, desinfeksi, dan
sterilisasi serta mendapat pengawasan
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan secara seragam di semua area di rumah sakit

Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan steril disimpan dengan baik di area penyimpanan yang
ditetapkan, bersih dan kering dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta perubahan suhu yang ekstrem

Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki sertifikasi mutu dan ada
kerjasama yang menjamin kepatuhan proses sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang- undangan
Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi a) – g) dalam
maksud dan tujuan
Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi untuk menentukan kapan peralatan medis dan/atau BMHP
yang digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak layak digunakan ulang
Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) peralatan medis
dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan

Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai standar PPI
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi berdasarkan hasil
pengkajian risiko

Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/laundry sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang meliputi a)
– e) pada maksud dan tujuan
Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi, dipantau dan dievaluasi, serta
di tindak lanjutnya
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan pemantauan, evaluasi, serta tindak
lanjutnya
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak
yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Pemulasaraan
Ada bukti kegiatanjenazah
kamardan bedah
mayat dan mayat
kamarsesuai
bedahdengan
mayatregulasi
sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna
kuning, diberi label
Bila pengelolaan infeksius,
benda tajamdan
dandipergunakan hanya oleh
jarum dilaksanakan sekalipihak
pakailuar
sesuai
rumahdengan peraturan
sakit harus perundangundangan
berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang- undangan
Ada
Ada bukti
bukti data dokumensupervisi
pelaksanaan limbah benda tajam dan jarum
dan pemantauan oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai
dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
Ada bukti
Rumah pelaksanaan
sakit menetapkan pemantauan kepatuhan
regulasi tentang prinsip-prinsip
pelayanan makananPPI sesuaisakit
di rumah regulasi
yang meliputi a) – b) pada maksud
dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian, dan distribusi
makanan
Ada bukti sudah sesuai penyimpanan
pelaksanaan dengan peraturan perundang-undangan
makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan
meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan kelembapan, ventilasi, dan keamanan
teknis (mechanical and untuk mengurangi
engineering risiko
control) infeksi
minimal untuk
fasilitas yang tercantum pada a) - f) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) yang
minimal
Rumah sakitmeliputi poin
telah a) - f) yang ada
melaksanakan pada maksud
penilaian dan tujuan. infeksi (infection control risk assessment/ICRA)
risiko pengendalian
pada
Rumah semua
sakit renovasi,
menyediakankontruksi dan demolisi sesuai
dan menempatkan ruangan dengan
untuk regulasi.
pasien dengan imunitas rendah
(immunocompromised)
Rumah sakit
sakit telah
melaksanakansesuai dengan
proses peraturan
transfer pasienperundang undangan
Rumah menempatkan pasien infeksi “air airborne diseases
borne” dalam di dalam
waktu singkatrumah sakit sakit
jika rumah dan keluar rumah sakit
tidak mempunyai
sesuai dengan peraturan perundang- undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
ruang lainnya
Ada bukti
Rumah pemantauan
sakit menerapkan ruang tekanan
proses negatif dan
pengelolaan penempatan
pasien bila terjadipasien secara
ledakan rutin
pasien (outbreak) penyakit infeksi air
borne
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai
dengan
Ada peraturan
bukti dilakukan perundangan
edukasi kepada
Rumah sakit telah menerapkan handstaf tentang
hygiene yangpengelolaan
mencakuppasienkapan,infeksius
di mana, jika terjadi ledakan
dan bagaimana pasien cuci
melakukan
(outbreak) penyakit infeksi air borne
tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas
hand
Sabun, hygiene
disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi
tangan
Ada
Rumah bukti pelaksanaan
sakit menerapkan pelatihan
penggunaanhand hygiene kepadadiri,
alat pelindung semua pegawai
tempat termasuk
yang harus tenaga kontrak
menyediakan alat pelindung diri, dan
pelatihan cara memakainya
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi
Ada
Ada bukti pelatihan
regulasi sistem penggunaan
manajemen alat data pelindung diri kepada
terintegrasi semua
antara data pegawaidan
surveilans termasuk tenaga mutu
data indikator kontrakdi Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi dan
didokumentasikan
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite/ Tim Penyelenggara
Mutu
Rumah setiap
sakittiga bulan
menetapkan program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi a) – e) yang ada pada maksud
dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik sebagai bagian dari orientasi pegawai baru
tentang regulasi dan praktik program PPI
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung
 ###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
2 196 13 769
2 196 13 770
2 196 13 771
2 197 13 772
2 197 13 773
2 197 13 774
2 197 13 775
2 197 13 776
2 198 13 777
2 198 13 778
2 199 13 779
2 199 13 780
2 199 13 781
2 200 13 782
2 200 13 783
2 201 13 784
2 201 13 785
2 202 13 786
2 202 13 787
2 203 13 788
2 203 13 789
2 203 13 790
2 204 13 791
2 204 13 792
2 205 13 793
2 205 13 794
2 205 13 795
2 205 13 796
2 205 13 797
 Template - Rumah Sakit
STANDAR PENILAIAN KARS 2012
Standar No urut Elemen Penilaian Standar No urut
10 MFK 1
Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas
mengetahui peraturan perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap
MFK. 1. 1 fasilitas rumah sakit. 1
10
2 Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui 2
10
Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil laporan terhadap fasilitas
3 atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat 3
10 MFK 2

MFK. 2. 1 Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f) Maksud dan Tujuan 1
10
2 Rencana tersebut terkini atau di update 2
10

3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya 3

10

4 Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan update rencana tahunan 4
10 MFK 3
MFK. 3. 1 Program pengawasan dan pengarahan dapat ditugaskan kepada satu orang atau lebih. 1
10
2 Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas pengalaman atau pelatihan 2
10
Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program meliputi elemen a) sampai g)
3 Maksud dan Tujuan. 3
10
MFK. 3.1. 1 Ada program untuk memonitor semua aspek dari program manajemen risiko fasilitas/lingkungan 4
10 MFK 4
2 Data monitoring digunakan untuk mengembangkan/meningkatkan program 1
10
Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan keselamatan dan keamanan bagi
fasilitas fisik, termasuk memonitor dan mengamankan area yang diidentifikasi sebagai risiko
MFK. 4. 1 keamanan. 2
 10
Program tersebut memastikan bahwa semua staf, pengunjung dan pedagang/vendor dapat
diidentifikasi, dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga keamanannya
2 (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1) 3
10
Program tersebut efektif untuk mencegah cedera dan mempertahankan kondisi aman bagi
3 pasien, keluarga, staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1) 4
10 MFK 5
4 Program meliputi keselamatan dan keamanan selama masa pembangunan dan renovasi 1
10
5 Pimpinan memanfaatkan
Bila terdapat sumber daya
badan independen sesuai
dalam rencana
fasilitas yang disetujui
pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit 2
6 memastikan bahwa badan tersebut mematuhi program keselamatan. 5 3
Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan akurat yang
MFK. 4.1. 1 didokumentasikan 10 4
Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko yang nyata berdasarkan pemeriksaan
2 tersebut 10 5
3 Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam melaksanakan rencananya 10 MFK 5.1 1
Rumah
Rumah sakit
sakit menyusun
menyusun rencana
rencana dan
dan anggaran
anggaran yang untukmemenuhi
meningkatkan peraturan perundangan
atau mengganti dan
sistem,
MFK. 4.2. 1 ketentuan lain 10 2
bangunan,
Rumahatau sakitkomponen yang diperlukan
mengidentifikasi bahan danagar fasilitas
limbah tetap dapat
berbahaya beroperasi secara
dan mempunyai daftar aman dan
2 efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 5) 10 3
terbaru/mutakhir
Rencana untuk dari bahan berbahaya
penanganan, tersebutdan
penyimpanan di rumah sakit. (lihat
penggunaan juga AP.5.5,
yang aman disusunEPdan
1, dan
MFK. 5. 1 AP.6.6, EP 1) 10 MFK 6 1
diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3;
2 AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3) dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden 5 2
Rencana
Rencana untukuntuk pelaporan
penanganan limbah yang benar di dalam rumah sakit dan pembuangan
3 lainnya disusun dansecara
diterapkan. 10 3
limbah berbahaya aman dan sesuai ketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat juga
4 AP.6.2, EP 4) untuk alat dan prosedur perlindungan yang benar dalam penggunaan, ada tumpahan 10 4
Rencana
5 dan paparan 10
Rencanadisusun dan diterapkan. (lihatpersyaratan,
untuk mendokumentasikan juga AP.5.1,meliputi
EP 4; AP.6.2,
setiapEPizin,
5; dan AP.6.6,
lisensi, atauEP 5)
ketentuan 5
6 persyaratan
Rencanalainnya disusun dan diterapkan.
untuk pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya disusun dan diterapkan. 6
7 (lihatBila
jugaterdapat
AP.5.5, unit
EP 5;independen
dan AP.6.6, dalam
EP 5) fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah MFK 7 1
Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan terjadinya bencana internal dan eksternal,
8 sakit
sepertimemastikan bahwadalam
keadaan darurat unit tersebut mematuhi
masyarakat, wabahrencana penanganan
dan bencana bahan
alam atau berbahaya.
bencana lainnya, serta 2
MFK. 6. 1 terjadinya kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang signifikan.
Rumah sakit merencanakan untuk menangani kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai 3
2 g) di Seluruh
atas rencana diujicoba secara tahunan atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) 4
MFK. 6.1. 1 sampai g) dari rencana 5
2 PadaBila
akhir setiap uji
terdapat coba,
badan dilakukan tanya-jawab
independen dalam fasilitas (debriefing)
pelayananmengenai
pasien yang ujicoba
akanyang dilakukan
disurvei, rumah 6
3 sakitRumah
memastikan bahwa unit tersebut
sakit merencanakan programmematuhi rencana kesiapan
untuk memastikan seluruhmenghadapi
penghuni rumahbencana.
sakit aman MFK 8 1
MFK. 7. 1 dari kebakaran, asap atau kedaruratan
Program dilaksanakan lain yang bukan
secara terus-menerus kebakaran. untuk memastikan bahwa
dan komprehensif 5 2
2 seluruh
Bila ruang
terdapatrawat pasien
badan dan tempat
independen kerja staf
di fasilitas termasukpasien
pelayanan dalamyangprogram.
akan disurvei, rumah sakit 5 MFK 8.1 1
3 memastikan bahwa badan tersebut mematuhi rencana pengamanan kebakaran. 10 2
MFK. 7.1. 1 Program termasuk pengurangan risiko kebakaran; 5 3
 Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada pembangunan di atau berdekatan
2 dengan fasilitas; 10 4
3 Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap; 10 5
4 Program termasuk
Program meredakan
termasuk kebakaran
evakuasi/ dan yang
jalan keluar pengendalian
aman dari(containment) asap. kedaruratan
fasilitas bila terjadi 10 MFK 8.2 1
5 akibat kebakaran
Sistem deteksidan kedaruratan
kebakaran bukan kebakaran.
dan pemadaman diinspeksi dan diuji coba, serta dipelihara, yang 10 2
MFK. 7.2. 1 frekuensinya ditetapkan oleh rumah sakit
Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaan pengamanan kebakaran dan asap (lihat 5 3
2 juga Semua
MFK.11.1,stafEP1)
berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun sekali dalam rencana pengamanan 10 4
3 kebakaran dan asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP 1). 10 5
4 Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke tempat aman. 10 MFK 8.2.1 1
5 Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasikan. 5 2
MFK. 7.3. 1 Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok. 10 3
2 Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf. 10 4
3 Kebijakan dan/atau
Peralatan medisprosedur tersebut
di seluruh rumah telah dimplementasikan
sakit dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan 10 MFK 8.3 1
MFK. 8. 1 AP.6.5, EP 1) 5 2
2 Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4) 10 3
3 Peralatan medis
Peralatan diinspeksi
medis secara
diuji coba teratur.
sejak (lihatsesuai
baru dan juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5,
umur, penggunaan EP 4)
dan rekomendasi pabrik 10 MFK 9 1
4 (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5) 10 2
5 Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6) 5 3
6 TenagaDatayang kompeten
hasil monitoringmemberikan
dikumpulkan pelayanan ini.
dan didokumentasikan untuk program manajemen 10 4
MFK. 8.1. 1 peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7) 5 5
2 Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan perencanaan dan perbaikan 5 6
MFK. 8.2. 1 Ada sistem penarikan
Kebijakan kembaliyang
atau prosedur produk/peralatan di rumah setiap
mengatur penggunaan sakit produk dan peralatan yang dalam 5 MFK 10 1
2 proses penarikan kembali. 5 2
3 Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. 0 3
MFK. 9. 1 Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 5 4
2 Listrik tersedia
Rumah 24mengidentifikasi
sakit jam sehari, tujuharea
haridan
seminggu
pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi 10 MFK 11 1
MFK. 9.1. 1 kegagalan listrik atau air minum terkontaminasi atau terganggu. 5 2
2 Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi. 5 3
Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum alternatif sekurangnya setahun sekali atau
3 Rumah sakitbila
lebih sering merencanakan sumber
diharuskan oleh listrik dan
peraturan air minum yang
perundangan alternatif dalam
berlaku ataukeadaan emergensi.
oleh kondisi sumber 0 4
MFK. 9.2. 1 air 5 5
Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik alternatif sekurangnya setahun sekali atau
2 Rumah sakitbila
lebih sering mendokumentasi
diharuskan oleh hasil uji cobaperundangan
peraturan tersebut yang berlaku atau oleh kondisi sumber 5 6
3 listrik. 0 7
4 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 0 8
MFK.10. 1 Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya. 10
2 Sistem kunci diperiksa secara teratur 5
3 Sistem kunci diuji coba secara teratur 5
4 Sistem kunci dipelihara secara teratur 5
5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu 5
MFK.10.1. 1 Kualitas air dimonitor secara teratur 5
2 Air yang
Datadigunakan untuk hemodialisis/chronic
hasil monitoring renal dialysis diperiksa
dikumpulkan dan didokumentasikan secara teratur.
untuk program manajemen 10
MFK.10.2. 1 pendukung/utiliti medis. 0
Untuk setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada
2 Data hasil monitoring
pendidikan digunakan
yang direncanakan untuk
untuk tujuan perencanaan
memastikan dan peningkatan
staf dari semua shift dapat menjalankan 0
MFK.11. 1 tanggung jawab mereka secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5,
Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor, pekerja kontrak dan AP.6.2,dan EP lainnya
6) yang 10
2 diidentifikasi rumah sakit serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shift. 10
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
MFK.11.1. 1 Staf dapat menjelaskan dan/atau
mengurangi/meminimalisir memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran. 10
Staf dapat menjelaskanatau melaporkan
dan/atau tentang
memperagakan keselamatan, keamanan
tindakan, kewaspadaan, dan risiko
prosedur lainnya.
dan
2 partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gas medis, bahan dan 10
3 limbah
Stafberbahaya dan yang berkaitan
dapat menjelaskan dan/atau dengan kedaruratan.
memperagakan prosedur dan peran mereka dalam 10
4 penanganan kedaruratan dan bencana internal atau ekternal
Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan sistem (community).
utiliti sesuai ketentuan 10
MFK.11.2. 1 pekerjaannya. 5
2 Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya. 5
MFK.11.3. 1 Pengetahuan
Pelatihanstaf
dandites berdasarkan
testing perannya dalam
staf didokumentasikan memelihara
dengan mencatat fasilitas yangdilatih
siapa yang aman dan
dan efektif.
dites, 5
2 serta hasilnya. 10
 STANDAR PENILAIAN KEMENKES
Elemen Penilaian

Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang
meliputi poin 1-10 pada gambaran umum.
Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi yang masih berlaku sesuai persyaratan
peraturan perundang-undangan
Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan anggaran dan sumber daya serta memastikan rumah sakit
memenuhi persyaratan perundang-undangan

Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab MFK yang memiliki kompetensi dan pengalaman dalam
melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di lingkungan rumah sakit
Penanggungjawab MFK telah menyusun Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang
meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan
Penanggungjawab MFK telah melakukan pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) setiap tahunnya meliputi poin a)-g) dalam maksud dan tujuan serta melakukan penyesuaian
program apabila diperlukan

Penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan yang
berada di lingkungan rumah sakit meliputi poin a)-e) dalam maksud dan tujuan
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c) pada maksud
dan tujuan
Rumah sakit telah mengintegrasikan program Kesehatan dan keselamatan kerja staf ke dalam program
manajemen fasilitas dan keselamatan
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di rumah sakit
setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kepada piminan rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi poin a)-e)
pada maksud dan tujuan

Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keamanan di rumah sakit
setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di rumah sakit. (Daftar
risiko/risk register)
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada
Direktur rumah sakit

Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada maksud dan tujuan
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait pengelolaan B3 di rumah
sakit
Di areasetiap tahun
tertentu yang
yang didokumentasikan
rawan terhadap pajanandalam daftar risiko/risk
telah dilengkapi register
dengan eye washer/body washer yang
berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit tumpahan/spill kit sesuai ketentuan
Staf dapat
Staf dapat menjelaskan
menjelaskan dan dan atau
atau memperagakan
memperagakan tindakan,
penanganan tumpahan B3
kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3
Rumah
Rumah sakit
sakit melakukan penyimpanan
mengolah limbah B3 padat limbah
secaraB3 sesuaiatau
mandiri poinmenggunakan
a)-k) pada maksud
pihakdan tujuan
ketiga yang berizin
termasuk untuk pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL
Rumah
Rumahsakit sakitmengelola limbah B3
telah melakukan cair sesuai risiko
pengkajian peraturan perundang-
kebakaran undangan
secara proaktif meliputi poin a)-i)
dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang didokumentasikan
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi poin a)-f) dalam daftar risiko/risk
pada maksud register
dan
tujuan
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan pemantauan larangan merokok di seluruh area rumah
sakit
Rumah
Rumah sakit
sakit telah men hasil
memastikan pengkajian
semua staf risiko proteksi kebakaran
Peralatan pemadaman kebakaran aktifmemahami
dan sistemproses proteksi
peringatan dinikebakaran termasuk
serta proteksi melakukan
kebakaran secarapelatihan
pasif
penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap tahun
telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dan
Rumahdidokumentasikan
sakit telah menerapkan proses pengelolaan peralatan medik yang digunakan di rumah sakit
meliputi
Rumah sakitpoinmenetapkan
a)-e) pada maksud dan tujuan
penanggung jawab yang kompeten dalam pengelolaan dan pengawasan
peralatan medik di rumah sakit.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan medik secara proaktif setiap tahun
yang didokumentasikan dalam Daftar risiko/risk register
Terdapat
Rumah bukti
sakit perbaikan
telah menerapkan yang dilakukanpemberitahuan
pemantauan, oleh pihak yang berwenang
kerusakan dan kompeten.
(malfungsi) dan penarikan (recall)
peralatan
Rumah medis
sakit yang
telah membahayakan
melaporkan insidenpasien
keselamatan pasien terkait peralatan medis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin a)-e) dalam maksud
dan
Rumahtujuansakit telah melakukan pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara
proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
Rumah sakit menerapkan
Sistem utilitas dan komponenproses inventarisasi
kritikalnya telahsistim utilitas
diinspeksi dan komponen
secara kritikalnyaketentuan
berkala berdasarkan setiap tahun
rumah
sakit
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan
Sistem
Rumah utilitas dan komponen
sakit mempunyai proses kritikalnya diperbaiki
sistem utilitas bilakeadaan
terhadap diperlukandarurat yang meliputi poin a)-c) pada
maksud dan tujuan
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
Listrik
Rumah tersedia 24 jam setiap hari,
sakit mengidentifikasi area7dan
(tujuh) hari dalam
pelayanan yang seminggu
berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu dan melakukan penanganan untuk mengurangi risiko
Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air bersih dan listrik cadangan/alternatif sekurangnya 6
Rumah sakit mempunyai
(enam) bulan sumber
sekali atau lebih listrik
sering biladan air bersiholeh
diharuskan cadangan dalam
peraturan keadaan darurat/emergensi
perundang-undanganan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber air
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut
Rumah
Rumah sakit
sakit mendokumentasikan
mempunyai tempat dan hasil uji sumber
jumlah bahan listrik/cadangan/alternatif
bakar untuk sumber listriktersebut
cadangan/alternatif yang
mencukupi
Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang-kurangnya meliputi poin a)-d) pada maksud dan tujuan
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi proses pada EP 1.
Rumah
Rumah sakit telah
sakit telah menindaklanjuti
menerapkan hasil pemantauan
proses pengelolaan bencana dan
yangevaluasi
meliputipada EPa)-h)
poin 2 dan didokumentasikan
Rumah sakit mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal dalampada maksud
Analisa dan tujuan
kerentanan
diatas
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun dan diintegrasikan ke dalam
daftar
Rumahrisiko/risk register
sakit membuat dan profil
Program risiko bencana di rumah sakit berdasarkan hasil Analisa
pengelolaan
kerentanan
Rumah sakitbahaya/Hazard
telah melakukan Vulnerability Analysis (HVA)bencana
simulasi penanggulangan setiap tahun
(disaster drill) minimal setahun sekali
termasuk debriefing
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana internal dan external
Rumah
Rumah sakit
sakit telah menyiapkan
menerapkan area risiko
penilaian dekontaminasi sesuai(PCRA)
prakonstruksi ketentuan padarencana
terkait instalasi gawat darurat
konstruksi, renovasi dan
demolisi meliputi poin a)-j) seperti di maksud dan tujuan diatas
Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi dan
demolisi
Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasil penilaian risiko untuk meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi
Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
Rumah sakit setiap
keselamatan memastikan bahwa
tahun dan kepatuhan
dapat menjelaskankontraktor
dan/ataudipantau, dilaksanakan,
menunjukkan dantanggung
peran dan didokumentasikan
jawabnya dan
Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
didokumentasikan
keamanan
Semua stafsetiap tahun dan pelatihan
telah diberikan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
program manajemen fasilitas danperan dan tanggung
keselamatan (MFK)jawabnya
terkait dan
didokumentasikan
pengelolaan B3 dan limbahnya setiapprogram
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
Semua staf telah diberikan pelatihan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)peran
terkaitdan
proteksi
tanggung
kebakaran jawabnya dan didokumentasikan
Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait dan
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
didokumentasikan
peralatan
Semua stafmedis
telahsetiap tahunpelatihan
diberikan dan dapat menjelaskan
program dan/atau
manajemen menunjukkan
fasilitas peran dan
dan keselamatan tanggung
(MFK) jawabnya
terkait sistim
dan didokumentasikan
utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
didokumentasikan
penanganan bencana setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/ataumencakup
menunjukkan peran dan tanggung
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan vendor, pekerja kontrak,
jawabnya dan didokumentasikan
relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya, sebagaimana berlaku untuk peran dan
tanggung jawab individu, dan sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.
 Template - Rumah Sakit PROGRAM NASIONAL
STANDAR PENILAIAN KARS 2012
Standar No urut Elemen Penilaian Standar
SMDGs.I. 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program PONEK 10 PROGNAS 1

2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam 10

program PONEK termasuk pelaporannya
3 Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan PONEK 10

4 Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit 10 PROGNAS 1.1

5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar 10

6 Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. 10

SMDGs.II. 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS 10 PROGNAS 2

2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam 10

pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
3 Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan 10 PROGNAS 2.1
penanggulangan HIV/AIDS
4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit 10

5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar 10

6 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku 10 PROGNAS 2.2

7 Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai 10
dengan kebijakan
SMDGs.III. 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan DOTS TB 10

2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam 10 PROGNAS 3

program pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
3 Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB 10
sesuai dengan standar
4 Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit 10
5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar 5
6 Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku 10
10 PROGNAS 4
10
10
10 PROGNAS 4.1
10
5 PROGNAS 5
10
10
10
PROGNAS 5.1
AM NASIONAL
STANDAR PENILAIAN KEMENKES
No urut Elemen Penilaian

1 a) Terdapat proses yang mengelola data terintegrasi antara data surveilans dan data
indikator mutu di komite mutu.
2 b) Terdapat bukti pertemuan berkala antara Komite mutu dan Komite/Tim PPI untuk
berkoordinasi dan didokumentasikan.
3 c) Terdapat bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi Komite/Tim PPI
kepada Komite mutu setiap 3 (tiga) bulan sekali.
1
a) Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan rumah sakit.
2
b) Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara berkala.
3
c) Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan.
1 1) Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di
rumah sakit.
2
2) Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta program kerjanya.
1 a) Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.

2 b) Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru
dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan danpengendalian infeksi tuberkulosis.
3 c) Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
1 a) Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik klinis
tuberkulosis.
2
b) Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Obat Anti Tuberculosis.
3
c) Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR (bagi rumah sakit Rujukan TB MDR).
1 a) Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program HIV/AIDS seuai ketentuan
perundangan.
2 b) Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai
dengan kebijakan yang berlaku.
3 c) Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.
4 d) Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan factor risiko IO.
5 e) Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Anti Retro Viral (ART).
1 a) Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan program gizi.
2 b) Terdapat
C) Rumah tim membuktikan
Rumahsakit
sakit untuk programtelah
penurunan
telah menetapkan sistem prevalensi
rujukan stunting
untuk kasusdan wasting
gangguan di pengelolaan
gizirumah sakit.
yang perlu
a) melakukan pendampingan intervensi dan
3 penanganan lanjut jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di
gizi serta penguatan
1 wilayahnya
b) Rumah sakitsertatelah
rujukan masalah sistem
menerapkan gizi. pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan dan
2 Analisa.
1 a) Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS.
2 b) Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai program kerjanya.
3 c) Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
4 d) Rumah sakit
a) Rumah sakit telah
telah menyediakan
melakukan pemantauan dankontrasepsi
alat dan obat evaluasi pelaksamnaan PKBRS.
dan sarana penunjang
1 pelayanan KB. menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta program
b) Rumah sakit
2 KB.
3 c) Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang pelayanan KB yang memadai.
 POKJA AKREDITASI KARS RSGM YARSI

Instrumen Penilaian
No PIC
KEMENKES 2022 Standar
1 SKP Sasaran Keselamatan Pasien NICKY TIRA CINDY
2 HPK Hak Pasien dan Keluarga RANY IQBAL NIKEN
3 KE Komunikasi dan Edukasi REZKY NINA KARIN

4 PMKP Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien MIA ISMA NELY

5 AKP Akses dan Keberlangsungan Pelayanan FRIEDA CUT RIRIS

6 PAP Pelayanan dan Asuhan Pasien AMANDA RIFQI DESTY

7 PP Pengkajian Pasien NINING AMRI RINI ERDI
8 PAB Pelayanan Anestesi dan Bedah PIYA SUCI TUTI ERDI
Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan
9 PKPO Obat ILHAM AMELIA DYAH
Manajemen Rekam Medis dan Informasi
10 MIRM Kesehatan DEDI VIDYA TOHIRIEN CHIKA
11 KPS Kualifikasi Pendidikan dan Staf FAJAR HERNING SHARAH
12 PPI Pencegahan dan Pengendalian Infeksi NURUL RINI NINING

13 TKRS Tata Kelola Rumah Sakit YUDHO INDRA DEDE

14 MFK Manajemen Fasilitas dan Keselamatan WIWIEK AAN DENDI

15 PROGNAS Program Nasional LOLA RIKA

16 PPK Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan AZIZAH KEMAS AMANDA NICKY