Bab 3

Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perseorangan dan
Penunjang (UKPP)
 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang
(UKPP)
3.6 Pemulangan
3.2 Pengkajian, 3.4 Pelayanan 3.8 3.10 Penyelenggaraan
dan tindak
Rencana anastesi Penyelengga Pelayanan
lanjut pasien
Asuhan, dan lokal dan raan Rekam kefarmasian
dilakukan
Pemberian tindakan di Medis dilaksanakan sesuai
sesuai
Asuhan Puskesmas dengan ketentuan
dengan
dilaksanakan dilaksanakan peraturan
prosedur
secara sesuai perundang-
yang
paripurna. standar. undangan.
ditetapkan

3.1 3.3 3.5 3.6 3.8 3.10

3.2 3.4 3.7 3.9

3.1 Penyelenggaraan 3.3 Pelayanan
pelayanan klinis 3.5 Terapi gizi 3.7 Rujukan 3.9 Penyelenggaraan
gawat dilakukan
mulai dari proses darurat Pelayanan
penerimaan pasien sesuai dengan laboratorium
dilaksanakan kebutuhan
sampai dengan dengan dilaksanakan
pemulangan pasien dan sesuai dengan
segera ketentuan
dilaksanakan dengan sebagai ketentuan
memperhatikan peraturan peraturan
prioritas perundang-
kebutuhan pasien & pelayanan. perundang-
mutu pelayanan. undangan undangan.
 Standar 3.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari
proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan mutu pelayanan
Proses penerimaan dan pemulangan pasien menuhi
kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung
oleh sarana, prasarana dan lingkungan.
 Kriteria 3.1.1

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari

penerimaan pasien dilaksanakan dengan
efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan
pasien, serta mempertimbangkan hak
kewajiban pasien dan keluarga.
 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien
3.1.1 sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak kewajiban pasien & keluarga.

Kriteria 3.1.1
EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5
Puskesmas Pendaftaran Persetujuan umum Pasien/keluarga Tersedia kebijakan
menyediakan dilakukan sesuai diminta saat pertama pasien memperoleh dan prosedur yang
informasi yang jelas, dengan kebijakan, kali pasien masuk informasi mengenai mengatur
mudah dipahami dan pedoman, protokol rawat jalan dan tindakan identifikasi
mudah diakses kesehatan dan setiap kali masuk medis/pengobatan pemenuhan
tentang tarif, jenis prosedur yang rawat inap (D,W) tertentu yang kebutuhan pasien
pelayanan, alur dan ditetapkan dengan berisiko yang akan dengan risiko,
proses pendaftaran, menginformasikan dilakukan sebelum kendala dan
alur dan proses hak dan kewajiban memberikan kebutuhan khusus.
pelayanan, rujukan serta persetujuan atau
dan ketersediaan memperhatikan penolakan (informed
tempat tidur untuk keselamatan pasien consent) termasuk
Puskesmas (R, O, W, S) konsekuensi dari
perawatan/rawat keputusan penolakan
inap (D,W) tersebut. (D)
 Informasi pendaftaran 3.1.1 EP 4
INFORM CONSENT

3.1.1 EP 2
Kebijakan, pedoman,
prokes & prosedur
Pendaftaran

3.1.1 EP 5 Kebijakan - prosedur :

3.1.1 EP 3 identifikasi kebutuhan pasien
• Tarif, Jenis pelayanan
General consent
• Jadwal pelayanan dengan risiko, kendala dan
3.1.1. • Alur Proses Pendaftaran kebutuhan khusus
EP1 • Alur Proses Pelayanan
• Sarana yang tersedia
• Kerjasama rujukan
• Hak dan kewajiban pasien
Alur pendaftaran
SK-Panduan/Pedoman -SOP
 INFORMED
CONSENT Menolak

Konsekuensi
Hak untuk menolak Tanggung
jawab
Alternatif

PELAKSANAAN DAN
Tindakan yang memerlukan
DOKUMENTASI
Informed consent Setuju INFORMED CONSENT
Ep. 2. Informed Consent🡪 yang umum diFKTP, sudah memenuhi standar?
 Pasien berisiko RISIKO JATUH
❑ Gaya/pola/cara berjalan,
❑ menggunakan alat bantu

KONDISI KHUSUS – KELOMPOK RENTAN

❑ Ibu hamil ❑ Lansia
❑ anak-anak ❑ obesitas
RISIKO KEGAWATAN
❑ Gejala : lemah/lemas, pucat, gaduh
KENDALA FISIK
gelisah, Riwayat kejang, jatuh/trauma
❑ Tuna daksa
❑ Tanda : tanda2 vital tidak normal
❑ Tuna netra
RISIKO INFEKSI KENDALA BAHASA – BUDAYA
❑ Gejala ILI , demam, batuk > 2 minggu ❑ Tidak memahami Bahasa
❑ Pemisahan ruang infeksius & non ❑ Afasia
infeksius ❑ Tidak dapat berbicara
 Standar 3.2
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan
Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kriteria 3.2.1
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung
rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan
profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan
untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan
pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang
disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku
Kriteria 3.2.1 Pengkajian, Rencana Asuhan &Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna

•Dilakukan penapisan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat
EP 1 dalam rekam medik (R, D, O, W)

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis
kepada perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan
EP 2 pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)

•Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan di monitor, serta
EP 3 dievaluasi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W)

Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai rencana
asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
EP 4 pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan & evaluasi serta tindakl anjut bagi pasien
dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
EP 5
 •Dilakukan penapisan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat
EP 1 dalam rekam medik (R, D, O, W)

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis
kepada perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan
EP 2 pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)

•Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan di monitor, serta
EP 3 dievaluasi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W)

Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai rencana
asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
EP 4 pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan & evaluasi serta tindakl anjut bagi pasien
dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
EP 5
Standar 3.2
Dilakukan sejak awal
Untuk memilah pasien
Termasuk risiko penularan
infeksi
Gejala
Tanda-tanda Vital : tidak
normal
• Tenaga medis dapat memberikan
pelimpahan wewenang untuk melakukan
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga
kesehatan pemberi asuhan yang lain secara
tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut
hanya dapat dilakukan dalam keadaan
tenaga medis tidak berada ditempat,
dan/atau karena keterbasatan
ketersediaan tenaga medis.
 PELIMPAHAN DASAR : UU 38 TAHUN 2014, UU 4 TAHUN 2019

WEWENANG PERMENKES 26 TAHUN 2019

UU 4/2019 : Pasal 53
PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27
Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat Pelimpahan wewenang terdiri atas
berupa : a. pelimpahan secara mandat; dan
a. pelimpahan wewenang delegatif b. pelimpahan secara delegatif.
b. Pelimpahan wewenang mandat.

MANDAT &
DOKTER DELEGATIF
BIDAN
DOKTER MANDAT & PERAWAT
DELEGATIF
Pelimpahan wewenang secara MANDAT diberikan oleh
Pelimpahan wewenang secara MANDAT diberikan oleh DOKTER kepada Bidan sesuai kompetensinya.
TENAGA MEDIS kepada Perawat untuk melakukan sesuatu Dokter yang memberikan pelimpahan wewenang secara
tindakan medis di bawah pengawasan tenaga medis yang MANDAT harus melakukan pengawasan dan evaluasi secara
melimpahkan wewenang. berkala
Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF untuk melakukan Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF yang diberikan
oleh Pemerintah Pusat atau PEMERINTAH DAERAH dalam rangka:
sesuatu tindakan medis diberikan oleh TENAGA MEDIS kepada a. pelaksanaan tugas dalam keadaan keterbatasan tertentu; atau
Perawat dengan disertai pelimpahan tanggung jawab. b. program pemerintah.

Tugas sebagai pelaksana tugas berdasarkan pelimpahan
wewenang dilaksanakan berdasarkan:
1. pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis
dari dokter dan evaluasi pelaksanaannya; atau
2. dalam rangka pelaksanaan program pemerintah.
Pelirnpahan wewenang secara delegatif disertai pelimpahan
tanggung jawab.
Pelimpahan wewenang secara delegatif pada saat tidak bagi
tenaga bidan tenaga medis dan nakes lain di tempat bidan
bertugas dan ditetapkan pemerintah pusat atau pemerintah
daerah
Surat pelimpahan
wewenang
3.2.1. Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan di
monitor, serta dievaluasi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan
EP 3 kebutuhan pasien (D,W)

Kajian Pasien
Informasi
anamnesis (data Subjektif = S), pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang (data Objektif = O).

Analisis Informasi (A)

menghasilkan masalah, kondisi, dan diagnosis
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien

Rencana Asuhan (P)

solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi
kebutuhan pasien.
Kajian awal🡪 PPK Regulasi terbaru :
Kepmenkes No. 1186 tahun 2022
Kajian awal dilakukan oleh tenaga tentang Panduan Praktik Klinis bagi
Dokter di Fasyankes Tingkat Pertama
medis, keperawatan/kebidanan, dan
disiplin yang lain meliputi: status
fisis/neurologis/ mental,
psikososiospiritual, ekonomi, riwayat
kesehatan, riwayat alergi, asesmen
nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen
fungsional (gangguan fungsi tubuh),
asesmen risiko gizi, , kebutuhan
edukasi, dan rencana pemulangan.
 Standar 3.3

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan

dengan segera sebagai prioritas pelayanan.

Tersedia pelayanan gawat darurat yang

dilakukan sesuai dengan kebutuhan
darurat, mendesak atau segera
 Kriteria 3.3.1

Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen

dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk
pelaksanaan triase.

Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun

berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan
pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan
Kriteria 3.3.1 Elemen penilaian:
1. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan
sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)

2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,

diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
Dokumentasikan
dalam rekam medis
 Standar 3.4
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas
dilaksanakan sesuai standar.
Tersedia pelayanan anestesi lokal & tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien

Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas

Kriteria dilaksanakan sesuai standar dan
3.4.1 peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Kriteria 3.4.1 Elemen Penilaian:

1. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh

tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
dengan kebijakan dan prosedur . (D, O,
W)

2. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal

dan pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian anestesi
lokal oleh petugas dan dicatat dalam
rekam medis pasien (D)
Contoh Formulir
 Standar 3.5

Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan

pasien & ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan
status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis
3.5.1 tersedia secara reguler.
• Terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai
dengan rencana asuhan, umur, budaya berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai
Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian
kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan yang berkompeten
dan disimpan dalam kondisi yang baik untuk mencegah kontaminasi
 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi
Kriteria 3.5.1
pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

Elemen Penilaian
1. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
2. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk mengurangi risiko
kontaminasi & pembusukan (D,W)
3. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan
didokumentasikan. (D, W)
4. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien. (D)
5. Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan
memantau terapi gizi. (D,W)
6. Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat
dalam rekam medisnya. (D)
 Standar 3.6
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk
kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
• Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur
yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas pelayanan
Kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai kebutuhan dan
kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk
kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku

Elemen Penilaian:
1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)

2. Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak

yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan.
(D, O, W)
Resume Pasien Pulang
memberikan gambaran tentang
pasien rawat inap, berisikan :
❑ Riw Kesehatan, hasil pemeriksaan
fisik, pemeriksaan diagnostic
❑ Indikasi pasien rawat inap, diagnosis
dan komorbiditas lain
❑ Prosedur Tindakan dan terapi yang
telah diberikan
❑ Obat yang sudah diberikan & obat
untuk pulang
❑ Kondisi Kesehatan pasien
❑ Instruksi tindak lanjut & dijelaskan
kpd pasien, termasuk nomor kontak
yang dihubungi dalam situasi
darurat
Resume Medis pasien paling sedikit tdd :
❑ Identitas pasien
❑ Diagnosis masuk & indikasi pasien rawat
❑ Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang, diagnosis akhir, pengobatan &
rencana TL pelay.kes
❑ Nama & tanda tangan dokter atau drg yang
memberikan pelay.kes
Resume Medis
diberikan kepada pasien saat pulang dari
rawat inap tdd :
❑ Data umum pasien
❑ Anamnesis (Riwayat penyakit & pengobatan)
❑ Pemeriksaan
❑ Terapi, Tindakan dan atau rujukan
 Standar 3.7
Rujukan
Rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan
yang bukan merupakan kompetensi dari FKTP

Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan

Kriteria kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan
3.7.1 mengacu pada ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Kriteria
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari
3.7.2 FKRTL
Kriteria Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur
3.7.1 yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-
undangan.

EP 1 Penilaian:
Elemen
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan
Pasien/keluarga
EP 2
pasienberdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
memperoleh informasi
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W) EP 3
2.rujukan komunikasi denganDilakukan
dan memberi
Dilakukan komunikasi
fasilitas kesehatan dengan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
persetujuan untuk dilakukan fasilitas kesehatan yang
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
rujukan berdasarkan menjadi tujuan rujukan dan Dilakukan serah terima pasien
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan
yang disertai dapatinformasi
dengan terjamin.
kebutuhan pasien dan kriteria tindakan stabilisasi pasien
(D,W) sebelum dirujuk sesuai kondisi yang lengkap (SBAR) kepada
rujukan untuk menjamin
3.kelangsungan
Dilakukan serah terima
layanan ke pasien yang disertai
pasien, indikasi dengan informasipetugas
medis dan yang lengkap (SBAR)
penerima kepada
transfer
petugas.
fasilitas kesehatan yang lain kemampuan dan wewenang pasien di FKRTL
(D, W) yang dimiliki agar keselamatan
pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin. (D,W)
• Selama proses rujukan pasien
secara langsung, pemberi asuhan
yang kompeten terus memantau
kondisi pasien, dan fasilitas
kesehatan penerima rujukan
diberi resume tertulis mengenai
kondisi klinis pasien dan
tindakan yang telah dilakukan.
• Pada saat serah terima di tempat
rujukan, petugas yang
mendampingi pasien
memberikan informasi secara
lengkap (SBAR) tentang kondisi
pasien kepada petugas penerima
transfer pasien.
 monitoring selama rujukan

serah terima pasien disertai dengan SBAR

 Kriteria Standar 3.7FKRTL
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari
3.7.2

Pokok Pikiran
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pasien yang dirujuk balik
dari FKRTL dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik
rujukan dan dicatat dalam rekam medis.
• Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas
kesehatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, maka
tindak lanjut dilakukan sesuai prosedur yang berlaku melalui proses
kajian dengan memperhatikan rekomendasi umpan balik rujukan.
• Dalam pelaksanaan rujuk balik harus dilakukan monitoring dan
dokumentasi proses pelaksanaan rujuk balik
3.7.2 Elemen Penilaian:
1. Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
2. Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O,W)
3. Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat
dalam form monitoring. (D)
Umpan balik dari FKRTL
 Standar 3.8
Penyelenggaraan Rekam Medis
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan
pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien, dan dapat diakses oleh petugas Kesehatan
pemberian asuhan, manajemen dan pihak diluar organisasi yang diberi hak akses terhadap
rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, sesuaiperaturan perundang-undangan.

Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis
dilakukan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
• Penyelenggaraan Rekam Medis
dilakukan secara berurutan dari
sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk atau meninggal,
meliputi kegiatan :
✔ Registrasi pasien
✔ Pendistribusian rekam medis
✔ Isi rekam medis dan pengisian
informasi klinis
✔ Pengolahan data dan
pengkodean
✔ Klaim pembiayaan
✔ Penyimpanan rekam medis
✔ Penjaminan mutu
✔ Pelepasan informasi kesehatan
✔ Pemusnahan rekam medis
• Efek obat, efek samping obat, dan
kejadian alergi didokumentasikan
dalam rekam medis.
 Perkembangan
teknologi digital
dalam masyarakat
mengakibatkan
transformasi
digitalisasi
pelayanan
kesehatan sehingga
rekam medis perlu
diselenggarakan
secara elektronik
dengan prinsip
keamanan dan
kerahasiaan data
Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 dan informasi;
tentang REKAM MEDIS
3.8.1 Elemen Penilaian :

1. Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi

a sampai dengan i termasuk riwayat alergi
obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)

2. Rekam Medis diisi secara lengkap dan

dengan tulisan yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(D, O, W)
Rekam medis
rawat jalan

Rekam medis
rawat inap
No Kriteria Elemen Regulasi yang harus disusun Dokumen bukti
Penilaian

1 3.8.1. Ep 1 1. SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur Form rekam medis dan
: bentuk rekam medis, simbol dan singkatan. kelengkapan pengisian rekam
registrasi pasien, pendistribusian rekam medis, isi medis, bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan rekam
rekam medis dan pengisian informasi klinis, medis, berita acara
pengolahan data dan pengkodean, klaim pemusnahan rekam medis,
pembiayaan, penyimpanan rekam medis, dsb
penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam
medis
2. Pedoman pelayanan rekam medis
3. SOP pelayanan rekam medis seperti SOP akses
rekam medis, SOP penyimpanan rekam medis, dsb
Ep 2 Bukti kelengkapan pengisian
rekam medis termasuk waktu,
nama dan tanda tangan PPA,
bukti koreksi pengisian rekam
medis sesuai dengan SK dan
SOP
 Standar 3.9
Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.
• Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijakan dan pedoman, serta prosedur-prosedur
pelayanan laboratorium yang mengatur tentang:
a. jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas
b. waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c. pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d. proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen
e. pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
jam kerja
f. proses pemeriksaan laboratorium
g. kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
h. penggunaan alat pelindung diri
i. pengelolaan reagen
 3.9.1 Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap
jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)
3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan
(D,O,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium.(D,W)
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang
Penilaian dibutuhkan

1 3.9.1 1 -SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenis-jenis Form hasil

pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan pemeriksaan
kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu laboratorium
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan mencantumkan nilai
laboratorium yang berisiko tinggi, proses permintaan normal dan nilai
pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan rentang rujukan
penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam
kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja, proses pemeriksaan
laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan
laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan
reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan dan nilai kritis
- Pedoman pelayanan laboratorium
- SOP pelayanan laboratorium seperti permintaan,
penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang
membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3).
No Kriteria Elemen Regulasi yang Dokumen yang
Penilaian disusun dibutuhkan

2 Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia

sesuai dengan regulasi (check list), bukti
perhitungan kebutuhan reagensia termasuk
buffer stock, bukti pemesanan reagensia,
check list monev ketersediaan reagensia

3 Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur

pelayanan lab dan TL, bukti monitoring
penggunaan APD dan TL
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang
Penilaian dibutuhkan

4
Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Bukti pelaksanaan
perbaikan bila terjadi
penyimpangan
5
Form hasil pemeriksaan
laboratorium Hasil pemantauan
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
 Yang perlu diperhatikan di
Laboratorium
• Simbol dan pelabelan reagensia
B3
• Penyimpanan Reagensia B3
• Ketersediaan MSDS untuk tiap
reagensia B3
• Yang dilakukan jika terjadi
tumpahan
• Yang dilakukan jika terjadi
pajanan
 Standar 3.10

Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
1. Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Pelayanan farmasi di Puskesmas terdiri dari:
a. Pengkajian resep dan penyerahan obat
b. Pemberian informasi obat (PIO)
c. Konseling
d. Visite pasien (khusus Puskesmas rawat
inap)
e. Rekonsiliasi obat
f. Pemantauan terapi obat (PTO)
g. Evaluasi penggunaan obat
3.10.1 Elemen Penilaian:

1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)

2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat (D, O, W)
5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan
formularium. (D,W)
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang
Penilaian dibutuhkan

3.10.1 1 SK, Pedoman dan SOP Pelayanan kefarmasian yang minimal Formularium
mengatur pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP, pelayanan Puskesmas
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika,
obat kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu
diwaspadai, obat emergensi

2 LPDP serta bukti

pengawasan
pengelolaan dan
penggunaan obat oleh
Dinas Kesehatan, kartu
stok, bukti
penanganan obat
kadaluarsa,
3 Form rekonsiliasi obat,
bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang
Penilaian dibutuhkan

3.10.1 4 Bukti kajian/telaah

resep
5 Bukti pelaksaaan PIO

6 Bukti penyediaan
obat emergensi serta
monitoringnya
7 Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap
formularium
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
kesesuaian resep
dengan formularium
Contoh form monitoring kesesuaian obat dengan formularium