LAPORAN BULANAN PRAKTEK PRIBADI DR/ PRAKTEK PRIBADI DRG/ SPESIALIS/ PRA

SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMU

A. DATA UMUM

NO. URAIAN DATA

1 Nama
2 Surat Izin Praktek
3 Alamat Lengkap
4 Telp / Ponsel
5 Alamat Email
Bulan dan Tahun
6 Laporan

B. DATA KELAHIRAN (Apabila ada )

NO NAMA BAYI L/P NAMA ORANG TUA ALAMAT LENGKAP

1
2
3
dst

NO URAIAN DATA

Jumlah Bayi Baru Lahir yang Mendapat

1 IMD

C. DATA KEMATIAN (Apabila Ada)

NO NIK NAMA ALAMAT LENGKAP

1
2
3
 4
dst

DATA KESAKITAN

1. DATA KESAKITAN PRAKTEK PRIBADI

N0 JENIS PENYAKIT ICD 10 0 - 7 hari 8 - 28 hari

L P L P
1 HIPERTENSI
2 DIABETES MELLITUS
3 PNEUMONIA
4 DIARE
5 ANEMIA
6 HEPATITIS
7 TUBERKOLOSIS
8 HIV
9 SKIZOPFRENIA
10 DEPRESI

ANXIETAS
11 (GANGGUAN CEMAS)

2. DATA KESAKITAN TERBANYAK

JUMLAH KASUS
NO JENIS PENYAKIT ICD 10 JUMLAH KASUS BARU
LAMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

LAIN-LAIN (JIKA MELAKUKAN

PELAYANAN)

NO TINDAKAN 0 - 7 hari 8 - 28 hari 1 bln - <1tahun

NO TINDAKAN
L P L P L
1 KB
GANTI VERBAN/
MEMBERSIHKAN
2 LUKA
HECTING/ JAHIT
3 LUKA

3. DATA PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT (Praktek Mandiri DRG)

NO URAIAN JUMLAH KASUS

Jumlah Penambalan
1 Gigi Teta
Jumlah Penambalan
2 Gigi Susu
Jumlah Pencabutan
3 Gigi Tetap
Jumlah Pencabutan
4 Gigi Susu
Jumlah Pembersihan
5 Karang Gigi
Jumlah Premedikasi /
6 Pengobatan
Jumlah Pelayanan
7 Rujukan Gigi
Jumlah Pemasangan
8 Gigi Tiruan

Jakarta, 2022

Penanggung Jawab

(Nama Lengkap)
DRG/ SPESIALIS/ PRAKTEK MANDIRI BIDAN
TRASI JAKARTA TIMUR

UMUR NORMAL
TANGGAL JAM KEHAMILAN BB (gram) / /
ALAMAT LENGKAP LAHIR LAHIR SAAT LAHIR PB (cm) DIRUJUK

SEBAB DASAR
TANGGAL TEMPAT KEMATIAN
ALAMAT LENGKAP UMUR L/P
MENINGGAL MENINGGAL
DIAGNOS
A ICD 10
 JUMLAH KASUS
1 bln - <1tahun 1 - 4 thn 5 - 9 thn 10 - 14 thn 15 - 19 thn
L P L P L P L P L

JUMLAH KASUS
1 bln - <1tahun 1 - 4 thn 5 - 9 thn 10 - 14 thn 15 - 19 thn
 P L P L P L P L P

Jakarta, 2022

Penanggung Jawab

(Nama Lengkap)
15 - 19 thn 20 - 44 thn 45 - 59 thn 60 - 69 thn > 70 thn JUMLAH
P L P L P L P L P L

20 - 44 thn 45 - 59 thn 60 - 69 thn > 70 thn KASUS BARU

L P L P L P L P L P
JUMLAH
P

KASUS LAMA
L P