-.

RESEP OBAT RESEP OBAT

UPTD PUSKESMAS GENTUMA UPTD PUSKESMAS GENTUMA
Desa Bohusami, Kec. Gentuma Raya Desa Bohusami, Kec. Gentuma Raya
POLI POLI UMUM/POLI GIGI/KIA / UGD/ KIR/ RAWAT POLI UMUM/POLI GIGI/KIA / UGD / KIR/ RAWAT INAP/LAB
INAP/LAB Tgl: Dokter: Tgl:
Dokter: ANAMNESIS :
ANAMNESIS
: :

TD ; N: P: S: TD ; N: P: S:
TB : LP: BB : TB : LP: BB :

R/
R/

Nama : L/P Nama : L/P

Umur : Diagnosa : Umur : Diagnosa :
Alamat : Pekerjaan : Alamat : Pekerjaan :
UMUM / KTP / KK/ JKN ( No. ) UMUM / KTP / KK/ JKN ( No. )

RESEP OBAT RESEP OBAT

UPTD PUSKESMAS GENTUMA UPTD PUSKESMAS GENTUMA
Desa Bohusami, Kec. Gentuma Raya Desa Bohusami, Kec. Gentuma Raya
POLI UMUM/POLI GIGI/KIA / UGD / KIR/ RAWAT INAP/LAB POLI UMUM/POLIGIGI/KIA/UGD/KIR/RAWATINAP/LAB
Dokter: Tgl: Dokter : Tgl:
ANAMNESIS : ANAMNESIS :

TD ; N: P: S: TD ; N: P: S:
TB : LP: BB : TB : LP: BB :
R/ R/

Nama : L/P Nama : L/P

Umur : Diagnosa : Umur : Diagnosa :
Alamat : Pekerjaan : Alamat : Pekerjaan :
UMUM / KTP / KK/ JKN ( No. ) UMUM / KTP / KK/ JKN ( No. )
 PELAYANAN INFORMASI OBAT PELAYANAN INFORMASI OBAT

INFORMASI YANG INFORMASI YANG

NO YA/TDK NO YA/TDK
DIBERIKAN DIBERIKAN

1 NAMA OBAT 1 NAMA OBAT

2 DOSIS OBAT 2 DOSIS OBAT

3 CARA PAKAI 3 CARA PAKAI

PENYIMPANAN
4 4 PENYIMPANAN

5 EFEK SAMPING
5 EFEK SAMPING
6 LAIN-LAIN
6 LAIN-LAIN a.
a.
b.
b.
c.
c.

PETUGAS
PETUGAS PENERIMA PENERIMA OBAT
OBAT

PELAYANAN INFORMASI OBAT PELAYANAN INFORMASI OBAT

INFORMASI YANG INFORMASI YANG

NO YA/TDK NO YA/TDK
DIBERIKAN DIBERIKAN

1 NAMA OBAT 1 NAMA OBAT

2 DOSIS OBAT 2 DOSIS OBAT

3 CARA PAKAI 3 CARA PAKAI

4 PENYIMPANAN 4 PENYIMPANAN

5 EFEK SAMPING 5 EFEK SAMPING

6 LAIN-LAIN 6 LAIN-LAIN
a. a.

b. b.

c. c.

PETUGAS PENERIMA PETUGAS

OBAT PENERIMA OBAT

( ) ( ( ) (