KLINIK UTAMA TULUS AYU KLINIK UTAMA TULUS AYU

Jalan Tukad Batanghari No.22, Kel. Panjer, Denpasar Jalan Tukad Batanghari No.22, Kel. Panjer, Denpasar

Ruang Perawatan : Klinik : Ruang Perawatan : Klinik :

Dokter / Dokter Gigi Dokter / Dokter Gigi

Denpasar,…………………………… Riwayat Alergi Obat : Denpasar,…………………………… Riwayat Alergi Obat :

Tidak Tidak
Ya, Nama Obat……………………. Ya, Nama Obat……………………

R/ R/

D E I C V DS D E I C V DS

Pro : Tgl. Lahir : Pro : Tgl. Lahir :

No.MR. : Berat Badan : No.MR. : Berat Badan :
Alamat : Alamat :

KK : Tanda Tangan KK : Tanda Tangan

Unit Kerja : Unit Kerja :