Nama

8/18/2019 Mahasiswa Operator : No Kartu

Contoh Kartu Status Keperawatan Gigi :
NIM : Tanggal :

KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

 A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien

Nama Lengkap : Windy Tumiwa Jenis Kelamin :L/P

Tempat tgl. Lahir : kawangkoan, 30 maret 1996 Agama : kristen
Pekerjaan : mahasiswa Bangsa : indonesia
 Alamat : teling bawah Gol. Darah :o
No Telpon : 085240400552

2. Keluhan Pasien
1). Keluhan utama : pasien datang keklinik gigi dengan tujuan ingin memeriksakan giginya, dengan
keluhan gigi belakang kanan bawah terasa ngilu jika mengunyah makanan, ngilu sejak 5 bulan yang lalu dan

sekarang masih terasa ngilu jika mengunyah makanan.

2). Keluhan tambahan : -

3. Riwayat Kesehatan Umum :

 YA TIDAK 

Pasien merasa dalam keadaaan sehat √  

Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan √ 
atau di rawat inap di rumah sakit?
Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :.......................................................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah √  
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
- Makanan ............................................................. √ 
- Obat-obatan ..................................................... √ 
- Obat yang disuntik(obat bius)................................. √ 
- Cuaca dan lain-lain ................................................................. √ 
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter √ 
gigi
4. Riwayat Kesehatan Gigi :
 YA TIDAK 

1. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya √  

2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau menjadikan √ 
cemas/takut untuk diperiksa ulang?
3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar √ 
4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam √ 
5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat √ 
6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket √  
7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat √ 
8. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh / kopi √  
- Minum minuman beralkohol √  
- Minum minuman bersoda √  
- Merokok √
- Mengunyah satu sisi √  
- Mengunyah sirih/tembakau √  

http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kartu-status-keperawatan-gigi 1/8
8/18/2019 Contoh Kartu Status Keperawatan Gigi

5. Pemeriksaan Extra Oral :

1. Muka : Simetris/ tidak simetris

2. Kelenjar limpe :
Kanan Kiri
Teraba / Tidak Teraba Teraba / tidak teraba
Keras / Lunak Keras / Lunak  
Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak sakit

6. Pemeriksaan Intra Oral

1)
pemeriksaan gigi geligi

a) Index pengalaman karies

def-t : DMF-T :

d=
e= D=
M= 11
1
e= F= 1
def-t= DMF-T =13

b) Index keberishan mulut

Debris Index Kalkulus Index
1 1 2 1 1 1
8/6=1,3 7/6=1,16
1 1 2 2 1 1

Skor OHI-S : 1,3+1,16= 2,46

Kriteria OHI-S : sedang
c) CPITN

Gigi Index Score

2 2 2
16 11 26
2 2 2
47 31 36

KKP : EIKM+scalling
Type Yan : II
Tenaga : prg/drg

d) Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus)

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kartu-status-keperawatan-gigi 2/8
8/18/2019 Contoh Kartu Status Keperawatan Gigi

e) Gigi : DMF-T dan def-t

Kondisi / Status DMF-T Def-t

Kode Gigi Tetap Kode Gigi Susu
Sehat 0  A
Gigi Lubang / Karies 1 B
Tumpatan Dengan Karies 2 C
Tumpatan Tanpa Karies 3 D
Gigi Dicabut Karena Karies 4 E
Gigi Dicabut Karena Sebab Lain 5 F
Sealant, Varnish 6 G
 Abutment, Mahkota Khusus 7 H
Gigi Tidak Tumbuh 8 I
GigiTidak Termasuk Kriteria Diatas 9 J

f) Pemeriksaan Mukosa Mulut

1. Lidah : normal

2. Pipi :normal

3. Bibir :normal

4. Palatum :normal

5. Gusi :normal

g) Kelainan / Anomali Gigi

1. Bentuk :normal

2. Jumah :normal

3. Ukuran / posisi :mikrodontia (4,1)

4. Posisi :linguo versi (2,2), labio varsi (4,2)

5. Lain – Lain : normal

B. RENCANA PERAWATAN

Promotif : penyuluhan

Pencegahan : scalling dan fissure sealent

Pengawetan : pro konservasi dengan GI dan amalgam

Pencabutan :-

KONSUL KE

Bagian Pengawetan : 47,17,16,14,24,26,27,28,38,37,34

Bagian Pencabutan :-

Bagian Meratakan Gigi :22 dan 42

Manado,

Instruktur

......................................................
NIP.

http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kartu-status-keperawatan-gigi 3/8
8/18/2019 Contoh Kartu Status Keperawatan Gigi

C. INFORMED CONSENT :

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, pasien :
Nama : Windy.Tumiwa

Umur : 19 tahun
 Alamat : teling bawah

Orang tua / Wali Pasien :

Nama : ................................................................
Umur : ................................................................
 Alamat : ................................................................

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan terhadap
saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta
biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan
asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan
tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab

Manado, ..................................

Orang tua/ Wali Pasien

 Yang menyatakan
Pasien

( ............................. )
( ............................. )

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari
tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak 
sadar/gangguan mental.
Manado, ..................................
 Yang menyatakan
Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa)

( ................................................ )

http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kartu-status-keperawatan-gigi 4/8
 RENCANA
8/18/2019 PERAWATAN Contoh Kartu Status Keperawatan Gigi

GIGI DIAGNOSA RENCANA PERAWATAN KETERANGAN

PERAWATAN
47 Inspeksi : terlihat karies agak 
dalam
Penambalan dengan
Sondasi : + ngilu Pro konservasi amalgam

Thermis :+ ngilu
perkusi : -
drug :-
mobility : -
diagnose : KMD

18 inspeksi : terlihat fissure dalam

Sondasi :-
Thermis :-
Perkusi :- Pro preventif  Fissure sealent
Drug :-
Mobility :-
Diagnose:fissure dalam

17 Inspeksi: terlihat karies dangkal

Sondasi :-
Thermis :- Pro konservasi Penambalan dengan GI
Perkusi :-
Drug :-
Mobility :-
Diagnose : KME

Inspeksi :terlihat karies dangkal

16
Sondasi :-
Thermis :- Pro konservasi Penambalan dengan GI
Perkusi :-
Drug :-
Mobility :-
Diagnose :KME

Inspeksi :terlihat karies dangkal

14
Sondasi :-
Thermis :- Pro konservasi Penambalan dengan GI
Perkusi :-
Drug :-
Mobility :-
Diagnose :KME

http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kartu-status-keperawatan-gigi 5/8
8/18/2019 Contoh Kartu Status Keperawatan Gigi

24 Inspeksi :terlihat karies dangkal Pro konservasi Penambalan dengan GI

Sondasi :-
Thermis :-
Perkusi :-
Drug :-

Mobility :-
Diagnose :KME

Inspeksi :fissure dalam

25 Sondasi :-
Thermis :- Pro preventif  Fissure sealent
Perkusi :-
Drug :-
Mobility :-
Diagnose:fissure dalam

Inspeksi :terlihat karies dangkal

26 Sondasi :-
Thermis :- Pro konservasi Penambalan dengan GI
Perkusi :-

Drug :-
Mobility :-
Diagnose :KME

27 Inspeksi :terlihat karies dangkal

Sondasi :-
Thermis :- Pro konservasi Penambalan dengan GI
Perkusi :-
Drug :-
Mobility :-
Diagnose :KME

28 Inspeksi :terlihat karies dangkal

Sondasi :- Pro konservasi Penambalan dengan GI

Thermis :-

Perkusi :-
Drug :-
Mobility :-
Diagnose :KME

http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kartu-status-keperawatan-gigi 6/8
 38
8/18/2019 Inspeksi :terlihat karies dangkal ProContoh
konservasi
Kartu Status Penambalan
Keperawatandengan
Gigi GI

Sondasi :-
Thermis :-
Perkusi :-
Drug :-
Mobility :-

Diagnose :KME

37 Inspeksi :terlihat karies dangkal

Pro konservasi Penambalan dengan
Sondasi :- amalgam
Thermis :-
Perkusi :-
Drug :-
Mobility :-
Diagnose:KME

34 Inspeksi :terlihat karies dangkal

Sondasi :-
Thermis :- Pro konservasi Penambalan dengan GI
Perkusi :-
Drug :-

Mobility :-
Diagnose :KME

Inspeksi :terlihat fissure dalam

48
Sondasi :- Pro preventif  Fissure sealent
Thermis :-
Perkusi :-
Drug :-
Mobility :-
Diagnose :fissure dalam

Inspeksi :

Sondasi :
Thermis :
Perkusi :

Drug :
Mobility :
Diagnose :

http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kartu-status-keperawatan-gigi 7/8
8/18/2019 Contoh Kartu Status Keperawatan Gigi

http://slidepdf.com/reader/full/contoh-kartu-status-keperawatan-gigi 8/8