NAMA MAHASISWA : ...............................

NIM : ...............................
KARTU PENCATATAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT INDIVIDU

NO KARTU : ................................. TANGGAL PEMERIKSAAN : ...................................

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
1. Nama : ........................................................................................................
2. Tempat/Tgl Lahir : ........................................................................................................
3. No. Identitas (KTP/SIM/Paspor) : ........................................................................................................
4. Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan
5. Suku / Ras : ........................................................................................................
6. Pekerjaan : ........................................................................................................
7. Alamat Rumah : ........................................................................................................
8. Telepon Rumah/HP : ........................................................................................................
9. Keluarga yang dapat dihubungi : ……………………………………………………………………………………………………..
10. Telepon/HP : ………………………………………..……………………………………………………………

B. Keluhan Pasien
1. Keluhan utama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Keluhan tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
C. Keadaan Kesehatan Umum
1. Golongan Darah : A / B / AB / O
2. Tekanan Darah : ....... / ..... Hypertensi / Hypotensi / Normal
3. Denyut Nadi : ……/menit
4. Suhu : ……oC
5. Pernafasan : ……
6. Penyakit Jantung : Tidak Ada / Ada
7. Diabetes : Tidak Ada / Ada
8. Haemopilia : Tidak Ada / Ada
9. Hepatitis : Tidak Ada / Ada
10. Gastring : Tidak Ada / Ada
11. Penyakit lainnya : Tidak Ada / Ada
12. Alergi terhadap obat-obatan : Tidak Ada / Ada
.......................................................................................................................
13. Alergi terhadap makanan : Tidak Ada / Ada
.......................................................................................................................
D. Riwayat Kesehatan Gigi :
1. Pengetahuan Pasien tentang Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut:
a. Menurut pasien bagaimana cara/tehnik menyikat gigi yang baik? (peragaan dapat menggunakan phantom)
TIDAK
AREA VERTIKAL HORIZONTAL ROLL FONES VIBRATORY
DISIKAT
1) Permukaan labial gigi anterior atas:
2) Permukaan labial gigi anterior bawah:
3) Permukaan lingual gigi anterior atas:
4) Permukaan lingual gigi anterior bawah:
5) Permukaan bukal gigi posterior atas:
6) Permukaan bukal gigi posterior bawah:
7) Permukaan palatal gigi posterior atas:
8) Permukaan lingual gigi posterior bawah:
9) Permukaan kunyah:
10) Bagian distal gigi terakhir posterior atas dan bawah:

b. Menurut pasien kapan saja waktu menyikat gigi yang tepat:

c. Menurut pasien bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut selain menyikat gigi:

2. Pengalaman dan Perilaku Pasien

YA TIDAK
a. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya di ..........................................................................................................
b. Pasien pernah mengalami pelayanan yang tidak memuaskan atau menjadikan cemas/takut untuk diperiksa
ulang.
c. Pasien menyikat gigi minimal 2 kali sehari, pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur.
d. Pasien mempunyai kebiasaan makan makanan kariogenik seperti permen, coklat, dodol, dsj.
e. Pasien makan buah-buahan dan sayuran yang berserat dan berair setiap hari.
f. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
1) Minum teh / kopi
2) Minum minuman beralkohol/bersoda
3) Merokok
4) Mengunyah satu sisi
5) Mengunyah sirih/tembakau
6) Menggigit benda keras
7) Bruxism
8) Menghisap ibu jari

3. Pemeriksaan Extra Oral:

a. Muka : Simetris/ tidak simetris
b. Kelenjar limpe : Kanan Kiri
Teraba / Tidak Teraba Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit
4. Pemeriksaan Intra Oral:
a. Index keberishan mulut
Debris Index Kalkulus Index

Skor OHI-S :
Kriteria OHI-S :
b. Pemeriksaan Hasil Menyikat Gigi (Free plaque area)

𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒑𝒆𝒓𝒎𝒖𝒌𝒂𝒂𝒏 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒕𝒊𝒅𝒂𝒌 𝒂𝒅𝒂 𝒑𝒍𝒂𝒌𝒏𝒚𝒂 ……….

𝑺𝑲𝑶𝑹 = 𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒑𝒆𝒓𝒎𝒖𝒌𝒂𝒂𝒏 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒅𝒊𝒑𝒆𝒓𝒊𝒌𝒔𝒂
𝒙 𝟏𝟎𝟎% =
……….
𝒙 𝟏𝟎𝟎% = .….… %

c. Pemeriksaan Jaringan Keras Gigi (termasuk Kalkulus)

PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

Indeks Pengalaman Karies

d = …… e = ..... f = ..... def-t = ..... D = ….. M = ….. F = ….. DMF-T = …..
Tes Vitalitas (Vitality Test)
Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Druk Mobility Diagnosa/Masalah
16 Terlihat lubang dalam di bag + + + - - KMP vital disertai
occlusal periodontitis .

15 KMD

23
 d. Pemeriksaan Mukosa Mulut
1) Lidah :

2) Pipi :

3) Bibir :

4) Palatum :

5) Gusi
Kelainan yang ditemukan :
Pocket Peradangan Attachment
Diagnosa/
Gigi Lokasi Depth Fungsio PUS Lain-lain
True False Rubor Tumor Kalor Dolor Normal Menurun Masalah
(mm) Laesa
5. Informed Consent :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, pasien :
Nama : ...............................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................

Orang tua / Wali Pasien :

Nama : ................................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan terhadap
saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya
yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan asuhan
keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan
tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab

Bandung, .........................
Yang menyatakan Orang tua/ Wali Pasien Saksi
Pasien

( ............................. ) ( ............................. ) ( ............................. )

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari
tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak
sadar/gangguan mental.

Bandung .......................................
Yang menyatakan
Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa)

( ....................................................... )
II. ANALISA DATA

KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH URUTAN PRIORITAS

DATA DIAGNOSA/MASALAH
(Sesuai Hasil Pengkajian) MASALAH
KMD KMA - -

KMD
 III. RENCANA INTERVENSI (Tindakan Klinis/OPT/Konseling/Penyuluhan/Rujukan)
KUNJUNGAN/ INTERVENSI INSTRUKSI PERAWATAN DI
DATA/MASALAH TUJUAN INDIKATOR CARA EVALUASI
TANGGAL RASIONAL KOMPETENSI RUMAH
 IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI

SOLUSI
KUNJUNGAN/ INTERVENSI INSTRUKSI PERAWATAN PARAF DOSEN
DATA/MASALAH HASIL EVALUASI KENDALA MENGATASI
TANGGAL (Sesuai Kompetensi) DI RUMAH PEMBIMBING
KENDALA

………………………………20……
Mahasiswa: Dosen Pembimbing

(…………………………...........) (…………………………...........)
 KODE ICD10
Persistensi : K 006 Abses RA : K 046 Gangrenpulpa : K 041
Mobility karena DM : K 080 Abses RB : K 047 Gingivitis kronis : K 051
Mobility : K 081 Iritasipulpa : K 020 Calculus : K 036
bukankarena DM
Mesio Angular : K 011 Hiperemipulpa : K 021
Periodontitis : K 053 Pulpitis kronis : K 040

Diagnosa Keperawatan Gigi Masalah

Tidak terpenuhinya kebutuhan akan kesan wajah yang sehat Sehubungan dengan Gigi berlubang pada gigi depan

Tidak terpenuhinya kebutuhan akan bebas dari kecemasan atau stress Sehubungan dengan Cemas jika giginya harus dicabut

Tidak terpenuhinya integritas (keutuhan) jaringan kulit, mukosa dan membrane pada Sehubungan dengan Radang gusi
leher dan kepala

Tidak terpenuhinya kebutuhan akan perlindungan dari resiko penyakit gigi dan mulut Sehubungan dengan Pit dan fissure yang dalam

Tidak terpenuhinya kebutuhan akan bebas dari rasa nyeri pada leher dan kepala Sehubungan dengan Sakit berdenyut tiba-tiba pada
gigi yang berlubang

Tidak terpenuhinya kondisi biologis gigi geligi yang baik sehubungan dengan Sehubungan dengan Gigi berlubang, Berjejal, Malposisi

Tidak terpenuhinya kebutuhan untuk bertanggung jawab akan kesehatan gigi dan Sehubungan dengan Pewarnaan gigi akibat nikotin,
mulutnya sendiri sehubungan dengan rokok, teh, kopi

Tidak terpenuhinya kebutuhan pengetahuan atau pemahaman yang baik tentang kesehatan Sehubungan dengan Kurangnya pengetahuan tentangcara
gigi dan mulut menyikat gigi yang baik dan
benar
Keterangan Kode Odontogram:
KARANG GIGI/CALCULUS DAN STAIN
SINGKATAN ARTI KETERANGAN
spc Supra gingival calculus Karang gigi di atas gusi
Karang gigi di bawah
sbc Sub gingival calculus
gusi
est Extrinsic stain Noda/stain ekstrinsik
ist Intrinsic stain Noda/stain instrinsik
KELAINAN POSISI GIGI
SINGKATAN ARTI KETERANGAN
rtt Rotation Rotasi gigi
Harus diikuti permukaan giginya (MODVL), misal:
ver Version
V ver, L ver, M ver, D ver
ect Ectopic Gingsul