FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Penggunaan APD Lengkap

Tanggal Pengumpulan Sesuai Indikasi
No Unit/Ruangan Observer Nama Petugas
Data
Ya
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
1. Diisi nomor urut observasi.
2. Diisi tanggal dilakukan pengumpulan data/observasi.
3. Diisi nama unit/ruangan tempat dilakukan observasi.
4. Diisi nama petugas yang melakukan observasi/pengamatan.
5. Diisi nama petugas yang dilakukan observasi/diamati.
6/7. Memilih apakah petugas yang diamati menggunakan atau tidak APD sesuai indikasi.
APD

nggunaan APD Lengkap

Sesuai Indikasi

Tidak
7