KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

GIGI DAN MULUT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Lengkap : ........................................ Jenis Kelamin :L/P
Tempat tgl. Lahir : ........................................ Agama : ..........................
Pekerjaan : ........................................ Bangsa : ..........................
Alamat : ........................................ Gol. Darah : ..........................
........................................
No Telpon : ........................................

2. Keluhan Pasien
1). Keluhan utama : ..................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
...................................................................................................

2). Keluhan tambahan : ...................................................................................................

...................................................................................................

3. Riwayat Kesehatan Umum :

YA TIDAK

Pasien merasa dalam keadaaan sehat

Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani
operasi dan atau di rawat inap di rumah sakit?
Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :..........................................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
- Makanan .............................................................
- Obat-obatan .....................................................
- Obat yang disuntik(obat bius).................................
- Cuaca dan lain-lain .................................................................
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan
oleh dokter/dokter gigi
4. Riwayat Kesehatan Gigi :
YA TIDAK

1. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya

2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau
menjadikan cemas/takut untuk diperiksa ulang?
3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan
benar
4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur
malam
5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat
6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket
7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat
8. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh / kopi
- Minum minuman beralkohol
- Minum minuman bersoda
- Merokok
- Mengunyah satu sisi
- Mengunyah sirih/tembakau
-Menggigit-gigit benda keras
- Bruxism

5. Pemeriksaan Extra Oral :

1. Muka : Simetris/ tidak simetris

2. Kelenjar limpe :
Kanan Kiri
Teraba / Tidak Teraba Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit

6. Pemeriksaan Intra Oral

1) Pemeriksaan gigi geligi

a) Index pengalaman karies

def-t : DMF-T :
d= D= Gigi Index untuk pemeriksaan OHI-S :
e= M=
f= F=

def-t= DMF-T =
 b) Index kebersihan mulut

Debris Index Kalkulus Index

Skor OHI-S :
Kriteria OHI-S :

c) Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus)

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
 Data/
Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Druk Mobility
masalah
 d) Pemeriksaan Mukosa Mulut

1. Lidah :

2. Pipi :

3. Bibir :

4. Palatum :

5. Gusi : Kelainan yang ditemukan :

Lokasi Konsistensi Bentuk papil Bentuk Margin

Data/
Gigi bukal palatal labial lingual kenyal lunak runcing bulat normal abnorma Warna
masalah
l

e) Kelainan/anomali gigi

1. Bentuk :

2. Jumlah :

3. Ukuran :

4. Posisi :

5. Warna :
 f) Informed Consent :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, pasien :
Nama : ...............................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................

Orang tua / Wali Pasien :

Nama : ................................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan
dilaksanakan terhadap saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan
yang harus dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan
tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya
sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari
tindakan tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab
Banjarbaru ..................................

Yang menyatakan Orang tua/ Wali Pasien Saksi

Pasien

( ............................. ) ( ............................. ) ( ............................. )

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :

 Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan
timbul dari tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya
terkecuali pasien tak sadar/gangguan mental.
Bandung ..................................
Yang menyatakan
Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa)

( ................................................ )
B. DIAGNOSIS (DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI)

DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1. RENCANA INTERVENSI
PENYULUHAN /KONSELING
INTRUKSI PERAWATAN GIGI DI
TINDAKAN KLINIS (sesuai dengan penyebab
RUMAH
masalah)
2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN
TUJUAN CARA EVALUASI WAKTU PERAWATAN
D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI

PENYULUHAN/
PERAWATAN
KUNJUNGAN KE : KONSELING/ HASIL EVALUASI
KLINIS
INTRUKSI
Banjarmasi, Februari 2021

PERAWAT GIGI PENYELIA: PERAWAT GIGI PELAKSANA

(…………………………...........)