KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

GIGI DAN MULUT ANAK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Lengkap : .......................................... Jenis Kelamin :L/P
Tempat tgl. Lahir : .......................................... Agama : .........................
Pekerjaan : .......................................... Bangsa : .........................
Alamat : .......................................... Gol. Darah : .........................
.......................................... No Telpon : .........................

2. Keluhan Pasien
1). Keluhan utama :

2). Keluhan tambahan :

3. Riwayat Kesehatan Umum :

Materi wawancara YA TIDAK
Pasien merasa dalam keadaaan sehat
Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani
operasi dan atau di rawat inap di rumah sakit?
Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :.......................................................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
- Makanan .............................................................
- Obat-obatan .....................................................
- Obat yang disuntik(obat bius).................................
- Cuaca dan lain-lain .................................................................
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh
dokter/dokter gigi
4. Riwayat Kesehatan Gigi :

Materi wawancara YA TIDAK

1. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya

2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau
menjadikan cemas/takut untuk diperiksa ulang?
3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik
dan benar
4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum
tidur malam
5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat
6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket
7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat
8. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh / kopi
- Minum minuman beralkohol
- Minum minuman bersoda
- Merokok
- Mengunyah satu sisi
- Mengunyah sirih/tembakau
-Menggigit-gigit benda keras
- Bruxism
5. Pemeriksaan Extra Oral :
a. Muka : Simetris/ tidak simetris
b. Kelenjar limpe : KananKiri
Teraba / Tidak Teraba Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit

6. Pemeriksaan Intra Oral / Pemeriksaan gigi geligi

a. Index pengalaman karies
def-t : DMF-T :
d= D=
e= M=
e= F=
def-t= DMF-T =

b. Index kebersihan mulut

Gigi Index untuk pemeriksaan OHI-S :

Debris Index Kalkulus Index

Skor OHI-S = DI + CI
= +
=

Kriteria OHI-S :
c. Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus)

Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Druk Mobiliti Data/masalah

d. Pemeriksaan Mukosa Mulut
1. Lidah : Normal
2. Pipi : Normal
3. Bibir : Normal
4. Palatum : Normal
5. Gusi : Abnormal
6. Kelainan yang ditemukan : Normal

Lokasi Konsistensi Bentuk papil Bentuk Margin

Data/
Gigi bukal palatal labial lingual kenyal lunak runcing bulat normal abnor Warna
masalah
mal

e. Kelainan/anomali gigi
1. Bentuk : Normal

2. Jumlah : Normal

3. Ukuran : Normal

4. Posisi : Normal

5. Warna : Normal
 f. Informed Consent :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Saya, pasien :
Nama : ...............................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................

Orang tua / Wali Pasien :

Nama : ................................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ...............................................................

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan
dilaksanakan terhadap saya/ anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah
kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan
perawatan dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang ditunjuk untuk
melaksanakan tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang
telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat
sampingan dari tindakan tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab

Banda Aceh, 2023

Yang menyatakan Orang tua/ Wali Pasien Saksi
Pasien

(------------------------------) (------------------------) (-------------------)

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :
Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat
yang akan timbul dari tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang
tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak sadar/gangguan mental.

Banda Aceh, 2023

Yang menyatakan
Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa)

(------------------------- )
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN GIGI
DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

 1. RENCANA INTERVENSI

PENYULUHAN /KONSELING
INTRUKSI PERAWATAN GIGI
TINDAKAN KLINIS (sesuai dengan penyebab
masalah) DI RUMAH

2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN

 TUJUAN CARA EVALUASI WAKTU PERAWATAN

D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI

 PENYULUHAN/
PERAWATAN
KUNJUNGAN KE : KONSELING/ HASIL EVALUASI
KLINIS
INTRUKSI