KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

RS TK II KARTIKA HUSADA
Nama :
Nim :
Kelas :

A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama Lengkap : …………………………………… …...... Jenis Kelamin :L/P
Tempat tgl. Lahir : …………………………………….......... Agama :
…………..................................
Pekerjaan : …………………………………… …..... Ruangan /Kamar :
…………..................................
Alamat : ……………………………………......... Gol. Darah :
…………..................................

B. IDENTIFIKASI
1. Riwayat Kesehatan Umum :

Ya Tidak
Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan
atau di rawat inap di rumah sakit?
Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :.......................................................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
- Makanan .............................................................
- Obat-obatan .....................................................
- Obat yang disuntik(obat bius).................................
- Cuaca dan lain-lain .................................................................
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh
dokter/dokter gigi

2. Riwayat Kesehatan Gigi :

YA TIDAK

1. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya

2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau menjadikan
cemas/takut untuk diperiksa ulang?
3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar
4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam
5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat
6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket
7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat
8. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh / kopi
- Minum minuman beralkohol
 - Minum minuman bersoda
- Merokok
- Mengunyah satu sisi
- Mengunyah sirih/tembakau
-Menggigit-gigit benda keras
- Bruxism

C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

RENCANA INTERVENSI
PENYULUHAN /KONSELING
TINDAKAN KLINIS (sesuai dengan penyebab INTRUKSI PERAWATAN GIGI DI RUMAH
masalah)
 D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI
PENYULUHAN/
PERAWATAN
KUNJUNGAN KE : KONSELING/ HASIL EVALUASI
KLINIS
INTRUKSI
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN GIGI

DAFTAR HADIR MAHASISWA

PRAKTIK PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI MULUT PASIEN RAWAT
INAP
Ruangan Inap :………………………………….
NAMA :
NIM :
Hari : Tanggal:
NO KEGIATAN MASUK PULANG KET
JAM PARAF JAM PARAF
....................................2021
Pembimbing

( )
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN GIGI

FORMAT PENILAIAN PRAKTIK PELAYAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI

PASIEN RAWAT INAP
TA 2019/2020
No Proses Keperawatan Gigi Target Tanggal/ Ruang Nilai Paraf
Pelaksanaan 0-10
1. Pengkajian Kebutuhan
Pemeliharaan Oral
Hygiene
2. Identifikasi Kebutuhan
Pemeliharaan Oral
Hygiene
3. Perencanaan Kebutuhan
Pemeliharaan Oral
Hygiene
4. Implementasi
Pemeliharaan Oral
Hygiene
5. Evaluasi Pemeliharaan
Oral Hygiene

Dosen Pembimbing
Pontianak,………………2021

(…………………………….)
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN GIGI

FORMAT PENILAIAN PERILAKU/ SIKAP

PELAYAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI PASIEN RAWAT INAP
TA 2020/2021
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI
1. Penuh perhatian dengan teman dan 0-10
lawan
2. Kooperatif dalamkelompok 0-10
3. Menunjukkan sikap sportif 0-10
4. Dapat mengontroldiri dengan baik 0-10
5. Menunjukkan sikap yang baik 0-10
dengan teman, dan tenaga
kesehatan lainnya
6. Mempunyai motivasi tinggi 0-10
7. Dapat bekerjasamadengan teman 0-10
dan tenaga kesehatan lainnya
8. Membangun kreasi yang baik 0-10
untukmengarahkan perhatian
9. Berpenampilan rapi 0-10

Pontianak,………………..2021
Ka.Ruangan/(Ci)Ruangan.........

(……………………………)