Perkonsil No.

13 Tahun 2013
Format Persyaratan Registrasi Untuk Profesi Dokter Gigi

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN

KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT PERSYARATAN
REGISTRASI DOKTER GIGI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Kab/ Kota :
Provinsi :
Asal Universitas :
Tahun Lulus :
No. Sertifikat Kompetensi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan penuh kesadaran bahwa
saya pernah mengucapkan sumpah janji dokter gigi, maka saya akan menaati dan
mengamalkan Kode Etik Kedokteran Gigi dalam menjalankan profesi dokter gigi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan
terbukti melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan
sanksi.

Yang membuat pernyataan

( )

Perkonsil No.9 Tahun 2012

 SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL
UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NPA IDI :
SIP :
Jabatan : Dokter Pemeriksa Kesehatan di IDI Cabang ………………………..
(Surat Keputusan…………………, No………………….……………)

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Spesialisasi :

Hasil Pemeriksaan :

- Dapat melakukan praktik

- Dapat melakukan praktik bersyarat
- Tidak dapat melakukan praktik

Tempat :
Tanggal :

………………………………………………………
(Nama / tanda tangan)
NPA IDI................................................ , SIP .....................................................................

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)

Sesuai keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (jika Ada),
Maka dengan ini:
Nama (Pemohon):
Kompetensi:
1. Dokter/Dokter Gigi
2. Dokter Spesialis/DOkter Gigi Spesialis
3. Dokter Spesialis Konsultan

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa:

- Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi.
- Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan
dan memerlukan pengobatan/perwatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah se-
lesai pengobatan/perawatan.
- Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
kedokteran/kedokteran gigi.

Tempat , Tanggal Bulan Tahun 20

(Nama Jelas : )
SIP No.