SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.
No. SIP :
Jabatan :
IDI Cabang :

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :

Nama : drg.
Umur :
Alamat :
Spesialisasi : Dokter Gigi

Hasil pemeriksaan : SEHAT FISIK DAN MENTAL, dan dapat melakukan praktik*/ dapat
melakukan praktik bersyarat*/ tidak dapat melakukan praktik*.
(coret yang tidak perlu)*

Tempat :
Tanggal :

dr. ............................................................................ (diisi nama dan ditandatangani materai Rp 10.000)

NA IDI : .................................................................
No. SIP : ................................................................