Nomor : … / ...../ …./ 20….

Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian

kewenangan klinis perawat Gigi
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur RSUD dr.Zainoel Abidin
di
Tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangana klinis,
kepada Direktur Rumah Sakit Daerah dr.Zainoel Abidin sebagai perawat Gigi.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

.....................

Pemohon,

( ............................)
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan
CV.
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PERAWAT GIGI

PERAWAT GIGI YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN : TAHUN LULUS :
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT GIGI RS BUDIASIH SERANG

NO Rincian Kewenangan Klinis Disetujui

Keterampilan Klinis
1 2 3 4
1 Mampu menginstruksikan teknik menyikat gigi yang baik
2 Mempu melakukan scalling
3 Mampu melakukan pencabutan gigi susu dengan topical anastesi atau
infiltrasi anastesi
4 Mampu melakukan perawatan pasca tindakan
5 Mampu mendiagnosa penyakit gigi dan mulut
6 Mampu melakukan komunikasi terapeutik
7 Mampu melakukan hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut
8 Mampu melakukan sterilisasi alat-alat kesehatan gigi
9 Mampu memelihara alat-alat kesehatan gigi

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS PERAWAT & BIDAN :

Tingkat keterampilan 1 : memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat keterampilan 2 : pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan ini
Tingkat keterampilan 3 : menerapkan dibawah supervise
Tingkat keterampilan 4 : mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Ketua Sub Komite Kredensial Pemohon

……………………………….. ……………..
Anggota :
1 …………………. 3 …………………. 5 …………………. 7 ……………… 9 ………………
2 …………………. 4 …………………. 6 …………………. 8 ……………… 10 …………….
Nomor : ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan
klinis perawat sebagai perawat
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Keperawatan
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan ................................................, sebagai perawat gigi............................ yang
mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi perawat di
rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan
/ tidak memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan alasan :
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

........................................
Ketua Sub Komite Kredensial

............................................ Anggota :
1. ...................................................

2. ................................................... Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : … / ........ / …./ 20….
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis sebagai perawat gigi
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin
di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama perawat gigi ........................................ Kompetensi....................................
Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai perawat di rumah sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr.Zainoel Abidin untuk dapat
memproses surat penugasan klinis sebagai perawat gigi.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

..........................
Hormat kami,

Ketua Komite Keperawatan

 Pake KOP RSZA
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN
Nomor :
/ /SK/ /2014
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Ners ……………………………………………

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN

MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Keperawatan Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. ........ ………………………….. sebagai perawat rumah
sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal
……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis perawat.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui

Surat Keputusan Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

378/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perawat gigi
Menteri.
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada . ……………….. sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada . ……………………………
sebagai perawat gigi............... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis
terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama
 LAMPIRAN SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN

NO. .................................

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT GIGI

...........................

Disetujui
Keterampilan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Mampu menginstruksikan
tehnik menyikat gigi yang baik.
2 Mampu melakukan skalling.

3 Mampu melakukan
pencabutan gigi susu dengan topical anaesthesi atau
infiltrasi anaesthesi.
4 Mampu melakukan
pencabutan gigi tetap akar tunggal dengan infiltrasi
anaesthesi.

5 Mampu melakukan perawatan

pasca tindakan.

6 Mampu mendiagnosa penyakit

gigi dan mulut.

7 Mampu melakukan
komunikasi terapeutik.

8 Mampu melakukan hygiene petugas kesehatan gigi dan

mulut

9 Sterilisasi alat-alat kesehatan

gigi.

10 Mampu memelihara alat-alat

kesehatan gigi.
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK PERAWAT :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Dr.Zainoel Abidin

............................................