Lampiran 1.

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas Cihideung

LAPORAN INSIDEN
(SifatRahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24
jam)

I. DATA PASIEN:
Nama : Dea Mulyasari
Tanggal lahir : 4-12-2007
Nomor Rekam Medis : 470797
Jenis Kelamin :P
Penanggungjawab biaya : KTP /Umum

Jenis pasien :Rawat jalan, rawat inap, Gawat Darurat

Tanggal masuk : 15 Oktober 2019

II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggal dan waktu kejadian : 15-10-2019 Jam 09.53
2. Deskripsi singkat kejadian : Terjadi perbedaan indentitias
pasien di sampul dan lembar rekam medik
3. Kronologis terjadinya kejadian : Saat melakukan indentifikasi
pasien di RPU identitas pasien berbeda (Tanggal lahir) identitas yang
benar terdapat di sampul rekam medik
4. Jenis Kejadian: KTD, KTC, KNC, KPC
5. Orang pertama yang melaporkan kejadian: Petugas Klinis RPU
6. Tempat kejadian: RPU
7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian: Unit Pendaftaran
8. Akibat kejadian: Tidak terjadi cedera karena kesalahan sudah di
antisipasi dengan memperbaiki identitas
9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya:
Memperbaiki kesalahan identitas
10. Tindakan tersebut dilakukan oleh: Petugas Pendaftaran
11. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian, kapan
dan tindakan apa yang telah diambil : Pernah, Tahun lalu, Sosialisasi
tentang sasaran keselamatan pasien ketepatan identifikasi pasien
(PKM Cihideung menggunakan 2 identitas yang tidak berubah: nama
dan tanggal lahir)
12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang lain :
Tidak ada

Pelapor: Nama : Lina Yulia, S.Kep., Ners

Paraf
Tanggal penyampaian laporan: 15 oktober 2019

Penerimalaporan:
Nama: Resti Handayani, AMK
Paraf:
Tanggal menerima laporan: 15 oktober 2019
Grading Risiko terhadap Kejadian: Biru
Lampiran 2.

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KE
DINAS KESEHATAN KABUAPATEN/KOTA
(SIFAT RAHASIA)

I. DATA PASIEN:
1. NAMA PASIEN : Dea Mulyasari
2. TANGGAL LAHIR : 4-12-2007
3. JENIS KELAMIN :P
4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA:
5. TANGGAL MASUK FKTP :

II. RINCIAN KEJADIAN;

1. Tanggal dan waktu kejadian:
2. Diskripsi singkat kejadian:
3. Jenis Kejadian
4. Grading risiko:
5. Kronologis kejadian;
6. Orang pertama yang melaporkan kejadian;
7. Insiden terjadi pada:
a. pasien
b. lain-lain:…………………………
8. Tempat kejadian
9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian;
10. Akibat kejadian
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
12. Tindakan dilakukan oleh;
13. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang
sama, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan
14. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang
lain, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan

III. ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN:

A. Faktor Penyebab langsung;
B. Akar masalah:
Dalam menganalisis factor penyebab langsung atau akar
masalah dapat memperhatikan factor-faktor di bawah ini:
1. Faktor di luar FKTP
2. Faktor organiasi dan manajemen
3. Faktor lingkungan kerja
4. Faktor tim
5. Faktor petugas
6. Faktor pasien
7. Faktor komunikasi
8. Faktor ketersediaan sumberdaya
9. Faktor lain
IV. SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT

PELAPOR

KEPALA FKTP