Nomor : ………….../…./……/…………..

/20
Perihal :Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur RSU Pindad Turen
Di tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Turen, ……………..
Pemohon,

(………………………………..)
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

DOKTER YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN : TAHUN LULUS :

Permohonan Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Pulmonary hypertension
6 Infeksi saluran napas atas
7 Gastroenteritis
8 Asma ringan
9 Infeksi saluran kencing ringan
10 Pharingitis
11 Rhinitis
12 Tonsillitis
13 Food allergy
14 Acute bronchitis
15 Malaria
16 Dysentri bacilli
17 Cholera
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbili
21 Mumps

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran – gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2: Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3: Mampu mendiagnosis klinis, member terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
 Permohonan Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung – Paru
Penanganan sesak nafas ringan sampai berat
2
(tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawatdaruratan pada
3
jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior
Partus normal dengan posisi kepala sudah
7
dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Kemampuan 2: Pernah melihat, atau didemonstrasiakn ketrampilan ini
Tingkat Kemampuan 3: Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Kemampuan 4: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi, Dokter jaga boleh memberikan terapi
sesuai dengan keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan
fasilitas yang lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang
berkaitan
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter
spesialis sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti ATLS/ ACLS /PPGD.

Turen, ……………………..
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

……………. ……………………………….
Anggota :
1……………………………………….
2. ……………………………………..
Nomor :………/…/……./…………./20………
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik RSU Pindad Turen
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr………………………………………., sebagai dokter
yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah sakit Umum Pindad Turen,
setelah kami mengevaluasi kompetensi, peilaku etis dan kelengkapan berkas –
berkas permohonan yang berangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan
* rincian kewenangan klinis sebagai dokterdengan alasan :
 …………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………..
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

………………………………………
Ketua Sub Komite Kredensial

………………………………….
Anggota:
1. …………………………….
2. …………………………….

Keterangan :
*Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor :………/…………../……./20………
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini
kami merekomendasikan ……………………………dapat diberikan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis
di Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat
memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

…………………………
Hormat kami,

Ketua Komite Medik

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PINDAD TUREN
Nomor:…………/……../…………./2019

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr………………………………………………..

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PINDAD TUREN

MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan
Surat Keputusan Penugasan Klinis an.
Dr……………………………………… sebagai staf medis Rumah Sakit
Umum Pindad Turen sebagaimana surat Nomor
:………………………………………. Tanggal ……………………perihal :
Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Dokter umum.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan
melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Pindad.
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik
di Rumah Sakit.
2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Pindad Nomor :
……………...tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit
dan Peraturan Internal Staf medik Rumah sakit (Hospital by Laws dan
Medical Staf By Laws) Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr………………………….. sesuai
dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada
dr……………………….. sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalm
Surat keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan
seperlunya.
Ditetapkan di : Turen
Pada Tanggal :………
Rumah Sakit Umum Pindad Turen

dr. SAJI PURBORETNO

 LAMPIRAN SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PINDAD
Nomor…………………………………..

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER………………………….

Disetujui
Kemampuan
No Rincian Kewenangan Klinis
Klinis
1 2 3 4
1 Typhoid fever 4
2 Gastritis 4
3 Essential hypertension 4
4 Secondary hypertension 3
5 Pulmonary hypertension 1
6 Infeksi saluran napas atas 4
7 Gastroenteritis 4
8 Asma ringan 4
9 Infeksi saluran kencing ringan 4
10 Pharingitis 4
11 Rhinitis 4
12 Tonsillitis 4
13 Food allergy 4
14 Acute bronchitis 4
15 Malaria 4
16 Dysentri bacilli 4
17 Cholera 4
18 Pertussis 4
19 Influenza 4
20 Morbili 4
21 Mumps 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran – gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2: Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3: Mampu mendiagnosis klinis, member terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
 LAMPIRAN SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PINDAD
Nomor…………………………………..

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER………………………….

Disetujui
Kemampuan
No Rincian Kewenangan Klinis
Klinis
1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung – Paru 4
Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa
2 4
ventilator)
3 Penanganan awal kegawatdaruratan pada jantung 4
4 Penanganan Pasien dengan Syok 4
5 Menjahit luka ringan sampai sedang 4
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior 4
Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu
7 4
vagina
8 Penanganan awal luka bakar 4
9 Penanganan kejang 4
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang 4
11 Penanganan awal trauma kepala 4
12 Penanganan awal fraktur terbuka 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Kemampuan 2: Pernah melihat, atau didemonstrasiakn ketrampilan ini
Tingkat Kemampuan 3: Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Kemampuan 4: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

DIREKTUR RUMAH SAKIT

UMUM PINDAD TUREN

dr.SAJI PURBORETNO