Revisi Permenkes No.

76 Tahun 2016
tentang Pedoman INA-CBG Dalam
Pelaksanaan JKN

Indonesia Casemix Centre (ICC)

Pokok Bahasan
• Definisi dan Struktur INA-CBG
• Permenkes No.26 Tahun 2021 tentang
petunjuk teknis INA-CBG
• Permasalahan dan solusi PMK No.26 Tahun
2021
• Rekomendasi Temuan WASIN BPJS Kesehatan
❖ Case-Based Groups (CBGs)
✓ Klasifikasi tahap kedua

✓ Dibagi kedalam 4 sub-groups

▪ Sub-group ke-1 menunjukkan CMGs
 ALUR KLAIM JKN DI FKRTL
Pengaturan Koding di
Permenkes No. 76 Tahun 2016

Pengkodingan Penyakit dan

Prosedur
(ICD 10-2010 dan ICD 9 CM-20210)

Pending/Dispute

Verifikasi Klaim oleh Pengajuan Klaim

Hasil verifikasi oleh BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan oleh RS
kepada RS:
•Layak Bayar
•Tidak Layak Bayar
•Pending
•Dispute .txt
.txt

Pengaturan Koding di
Permenkes No. 76 Tahun 2016
Pembayaran Klaim Utk Yang Layak
Bayar
 BAB I Poin; C
Tugas dan Tanggung Jawab
1. Doker:
Tugas dan tanggung jawab dokter yaitu menegakkan dan menulis
diagnosis utama, diagnosis sekunder dan Tindakan/prosedur yang telah
dilaksanakan serta membuat resume medis pasien secara lengkap, jelas
dan spesifik selama pasien dirawat di rumah sakit

2. Koder
Tugas dan tanggung jawab seorang koder yaitu melakukan kodifikasi diagnosis dan
Tindakan/prosedur yang ditulis oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 Tahun 2010
untuk diagnosis dan ICD 9CM Tahun 2010 untuk Tindakan/prosedur yang bersumber dari rekam
medispasien.
3. Verifikator BPJS Kesehatan
Tugas dan tanggung jawab verifikator BPJS Kesehatan yaitu
melakukan verifikasi terhadap kelengkapan berkas klaim yang
diajukan dan kesesuaian diagnosis serta Tindakan yang ditulis
oleh dokter di resume medis dengan ICD 10 dan ICD 9 CM Tahun
2010
Definisi Koding

Koding adalah kegiatan memberikan

kode diagnosis utama dan diagnosis
sekunder sesuai dengan ICD-10 Versi
Tahun 2010 yang diterbitkan oleh WHO
serta memberikan kode
tindakan/prosedur sesuai dengan ICD-9-
CM Versi Tahun 2010.
Diagnosa Utama
Diagnosis utama merupakan diagnosis yang ditegakkan oleh dokter pada akhir
episode perawatan yang menyebabkan pasien mendapatkan perawatan
atau pemeriksaan lebih lanjut.
Jika terdapat lebih dari satu diagnosis, maka dipilih yang menggunakan sumber daya paling
banyak. Sumber daya adalah segala dukungan berupa konsultasi, pemeriksaan, tindakan,
tenaga, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, pengetahuan, teknologi, pemeriksaan
penunjang, dan/atau dukungan lainnya yang digunakan untuk menghasilkan manfaat sebagai
bagian dari proses tata laksana dalam pelayanan kesehatan.
Jika tidak terdapat diagnosis yang dapat ditegakkan pada akhir episode perawatan setelah
melakukan pemeriksaan berdasarkan standar pelayanan sesuai ketentuan yang berlaku, maka
gejala utama, hasil pemeriksaan penunjang yang q normal atau masalah lainnya dipilih menjadi
diagnosis utama.
Diagnosa Sekunder
Diagnosis Sekunder merupakan diagnosis yang menyertai
diagnosis utama pada saat pasien masuk atau yang terjadi
selama episode perawatan. Diagnosis sekunder merupakan
komorbiditas dan/atau komplikasi.
Komorbiditas adalah penyakit yang menyertai diagnosis utama
atau kondisi yang sudah ada sebelum pasien masuk
perawatan dan membutuhkan pelayanan kesehatan/tata
laksana setelah masuk maupun selama perawatan.
Komplikasi adalah penyakit yang timbul dalam masa
perawatan dan memerlukan pelayanan tambahan yang
mendapatkan tatalaksana sewaktu episode pelayanan, baik
yang disebabkan oleh kondisi yang ada atau muncul akibat dari
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien.
Aturan Koding Spesifik
Pengodean diabetes mellitus (E10-E14).

Karakter keempat dari kode diabetes mellitus (E10-E14) yaitu sebagai berikut :

1)Digit 0 sampai digit 5 (.0 sampai .5) dan digit 7 (.7) cukup jelas sesuai dengan aturan ICD-10
Versi Tahun 2010.

Contoh:

Diagnosis Kaidah koding

Dx Utama: Gagal ginjal akibat glomerulonefrosis diabetes E14.2t DM with komplikasi
Dx Sekunder: N08.3* nephropathy

baru
Diagnosis Kaidah koding
Dx Utama: IDDM dengan komplikasi nefropati,gangrene, katarak E10.7
Dx Sekunder: E10.2t+N08.3
E10.5
E10.3t+H28.0
2) Digit 6 (.6) digunakan jika diabetes mellitus dengan komplikasi spesifik lainnya selain
yang terdapat pada digit 0 sampai digit 5 (.0 sampai .5). Keterangan pada digit 6 (.6) dalam
ICD 10 hanya merupakan sebagian contoh kasus karena tidak terdapat lambang dagger (†)
setelah digit keempat.

Contoh:
Pasien laki – laki usia 65 tahun datang ke rumah sakit untuk
melakukan peneriksaan kedokter, dari hasil pemeriksaan dokter
menegakkan diagnosis Dermatitis diabetikum
Diagnosis Kaidah koding
Dx Utama: Dermatitis E14.6t DM
diabetikum L99.8* Dermatitis
Dx Sekunder:
3) Digit 8 (.8) digunakan jika diabetes mellitus dengan komplikasi yang
tidak dijelaskan atau tidak spesifik.

4) Digit 9 (.9) digunakan jika diabetes mellitus tanpa komplikasi

Contoh:
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluahan sering
merasa haus dan berat badan turun hasil pemeriksaan
penunjang dokter menegakkan diagnosis DM type2
Diagnosis Kaidah koding
Dx Utama : DM type 2 E11.9 NIDDM
DX sekunder:
Pengodean Persalinan (O80-O84).

1) Kode-kode O80-O84 (Delivery) digunakan sebagai diagnosis

sekunder untuk menunjukkan metode persalinan.
2) Jika tidak terdapat komplikasi atau penyulit persalinan lainnya
maka kode O80-O84 (Delivery) digunakan sebagai diagnosis
utama.
3) Kode Z37.0 – Z37.9 (Outcome of delivery) digunakan sebagai
diagnosis sekunder.
Contoh 1:
Diagnosis Utama : Persalinan.
Diagnosis Sekunder : -
Prosedur : Persalinan dengan forseps
rendah
Dikode O81.0 (Low Forceps Delivery) sebagai dignosis utama,
karena tidak ada informasi lain tersedia dan Z37.- (Outcome of
delivery) dikode sebagai diagnosis sekunder.
Contoh 2:
Diagnosis Utama : Persalinan
Diagnosis Sekunder : Kegagalan percobaan
persalinan
Prosedur : Seksio Sesar
Dikode O66.4 (Failed Trial Of Labour, Unspecified) sebagai
diagnosis utama. O82.9 (Delivery By Caesarean Section,
Unspecified) dan Z37.- (outcome of delivery) sebagai diagnosis
sekunder.
Contoh 3:
Diagnosis Utama : Persalinan anak kembar.
Diagnosis Sekunder : -
Prosedur : Persalinan spontan
Dikode O30.0 (Twin Pregnancy) sebagai diagnosis
utama. O84.0 (Multiple Delivery, All Spontaneous) dan
Z37.- (Outcome of delivery) dikode sebagai diagnosis
sekunder
Contoh 4:
Diagnosis Utama : Hamil cukup bulan, melahirkan
janin mati 2800gr
Diagnosis Sekunder : -
Prosedur : Kelahiran spontan
Dikode O36.4 (Maternal Care For Intrauterine Death) karena
penyebab spesifik kematian janin tidak bisa ditentukan, sebagai
diagnosis utama. O80.- (Single spontaneous delivery) dan Z37.1
(Single Stillbirth) dikode sebagai diagnosis sekunder.
Contoh 5:
Diagnosis Utama : Ketuban Pecah Dini
Diagnosis Sekunder : Persalinan SC
Anemia
Bayi lahir hidup tunggal
Spesialisasi : Obgyn

Dikode O42.- (Premature rupture of membranes) sebagai diagnosis

utama, O99.0 (Disruption Of Caesarean Section Wound), dan D64.9
(Anaemia, Unspecified), O82,- (Single delivery by caesarean section)
serta Z37.0 (Single Live Birth) sebagai diagnosis sekunder.
B. ICD-9-CM Versi Tahun 2010.

ICD-9-CM Versi Tahun 2010 terdiri dari 3

volume. Namun yang digunakan untuk
mengkode tindakan/prosedur adalah volume 3.
Aturan dalam koding ICD-9-CM Versi Tahun

2010:
Aturan Koding Lainnya yang Berlaku
Untuk INA-CBG
Bayi Lahir Dengan Tindakan
PMK No.76 Tahun 2016 PMK No.26 Tahun 2021
C. Aturan Koding Lainnya yang 1. Terhadap bayi lahir dengan tindakan
Berlaku Untuk INA-CBG persalinan dalam kondisi sehat yang
1. Dalam hal bayi lahir dengan
mendapatkan pelayanan neonatal esensial,
tindakan persalinan
menggunakan kode maka klaimnya dibayarkan dalam 1 (satu)
P03.0 – P03.6 maka dapat paket persalinan ibunya.
diklaimkan terpisah dari klaim
ibunya. 2. Terhadap bayi lahir dengan tindakan
persalinan dalam kondisi sakit yang
mendapatkan pelayanan neonatal esensial dan
membutuhkan perawatan pelayanan kesehatan
lain, maka klaimnya dibayarkan terpisah dari
klaim ibunya.
perubahan
 PELAYANAN NEONATAL ESENSIAL

PMK No.25 Tahun 2014 Tentang Upaya Kesehatan Anak

Pasal 9
Pelayanan neonatal esensial 0 (nol) sampai 6 (enam) jam sebagaimana meliputi :
a. menjaga Bayi tetap hangat;
b. inisiasi menyusu dini;
c. pemotongan dan perawatan tali pusat;
d. pemberian suntikan vitamin K1;
e. pemberian salep mata antibiotik;
f. pemberian imunisasi hepatitis B0;
g. pemeriksaan fisik Bayi Baru Lahir;
h. pemantauan tanda bahaya;
i. penanganan asfiksia Bayi Baru Lahir;
j. pemberian tanda identitas diri; dan
k. merujuk kasus yang tidak dapat ditangani dalam kondisi stabil, tepat
waktu ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu.
b. Dalam hal bayi usia kurang dari 7 (tujuh) hari datang untuk control
ulang di pelayanan rawat jalan maka menggunakan kode P96.8 (Other
specified conditions originating in the peribatal period) sebagai diagnosis
utama

Pasien datang ke rumah sakit usia kurang dari 7 hari untuk kontrol

Diagnosis dokter Kaidah koding

Dx Utama : Kontrol ulang P96.8 Other condition perinatal period

baru
8. Pasien yang telah melahirkan di
FKTP dan dirujuk oleh dokter untuk
melakukan tubektomi interval di
FKRTL maka dikode Z30.2
(Sterilization) sebagai diagnosis
utama.
Episode perawatan
Episode adalah jangka waktu
perawatan pasien mulai dari pasien
masuk sampai pasien keluar rumah
sakit baik rawat jalan maupun rawat
inap, termasuk konsultasi/pemeriksaan
dokter dan/atau pemeriksaan
penunjang maupun pemeriksaan
lainnya. Untuk setiap episode hanya
dapat dilakukan 1 (satu) kali klaim.
Pada sistem INA-CBG ada 2 (dua) episode yaitu episode
rawat jalan dan rawat inap, dengan kriteria sebagai berikut:

1. Episode rawat jalan.

1 (satu) episode rawat jalan
adalah satu rangkaian pertemuan
konsultasi antara pasien dan dokter
dan/atau pemeriksaan penunjang
sesuai indikasi medis dan/atau
tatalaksana yang diberikan pada hari
pelayanan yang sama.
Ketentuan tambahan terkait dengan
episode rawat jalan yaitu :
a. pada pemeriksaan penunjang yang b. pasien yang mendapatkan
tidak dapat dilakukan pada hari pemeriksaan penunjang dan hasil
yang sama yaitu pemeriksaan pemeriksaan tersebut tidak dapat
penunjang yang sesuai indikasi diselesaikan pada hari yang sama akan
medis memerlukan persiapan mendapatkan pelayanan konsultasi
khusus dan atau kendala kapasitas dokter lanjutan dan merupakan
pelayanan penunjang maka tidak episode baru;
dihitung sebagai episode baru;

c. dalam hal pelayanan berupa d. pasien yang datang ke FKRTL

prosedur atau terapi yang mendapatkan pelayanan rawat jalan
berkelanjutan di pelayanan rawat pada satu atau lebih klinik spesialis
jalan seperti radioterapi, kemoterapi, pada hari yang sama, terdiri dari satu
rehabilitasi medik, rehabilitasi atau lebih diagnosis, dimana diagnosis
psikososial, transfusi darah, dan satu dengan yang lain saling
pelayanan gigi, episode yang berlaku berhubungan atau tidak berhubungan,
adalah per 1 (satu) kali kunjungan; dihitung sebagai 1 (satu) episode;
e. pada rangkaian pertemuan
konsultasi medis dalam rangka
persiapan operasi maka dihitung
sebagai 1 (satu) episode dengan
dibuktikan surat konsultasi dokter
untuk persiapan operasi;
f. pelayanan IGD yang kurang
dari 6 jam dan/atau belum
mendapatkan pelayanan rawat
inap, termasuk dalam 1 (satu)
episode rawat jalan;

g. pasien datang kembali ke rumah i. untuk pasien mendapatkan

sakit dalam keadaan darurat pada hari
pelayanan yang sama, maka keadaan
darurat tersebut dianggap sebagai
episode baru walaupun dengan
diagnosis yang sama;
pelayanan rawat inap kurang dari 6
jam yang selanjutnya dirujuk, maka
ditetapkan sebagai episode rawat
jalan dengan diagnosis yang
ditegakkan pada akhir episode.

h. pasien yang datang ke IGD dan pada hari yang

sama datang kembali ke rumah sakit untuk
mendapatkan pelayanan rawat jalan, maka tidak
dihitung sebagai episode baru; dan
 Episode Rawat Inap

Satu episode rawat inap

adalah satu rangkaian
perawatan mulai tanggal
masuk sampai keluar rumah
sakit termasuk perawatan di
ruang rawat inap, ruang
intensif, dan ruang operasi.
Contoh:
1) Pasien A datang ke rawat jalan tanggal 31 Desember 2020 dan mendapatkan
surat perintah masuk rawat untuk tanggal 2 Januari 2021 dengan indikasi medis,
maka diklaimkan terpisah.

contoh 00-00-01

Masuk rawat: 2 Januari 2021 Jakarta, 31 des 2020

Contoh:
2) Pasien B datang ke rawat jalan tanggal 31 Desember 2020 dan mendapatkan surat
perintah harus masuk rawat pada hari yang sama, tetapi baru mendapatkan
pelayanan rawat inap pada tanggal yang berbedah maka diklaimkan menjadi 1 (satu)
episode

Test 00-00-02

Masuk rawat: 31 Desember 2020 Jakarta, 31 Desember 2020

d. dalam hal pasien dirawat inap dengan rencana operasi atau tindakan invasif
lain, dikecualikan untuk pasien gawat darurat, yaitu sebagai berikut:

1) pasien batal operasi 2) pasien batal operasi karena 3. pasien batal operasi

karena indikasi medis indikasi non medis dan yang disebabkan oleh

dan harus dilakukan secara administrasi kurangnya persiapan

merupakan rawat inap dikode operasi oleh FKRTL
rawat inap atas kondisi
Z53.1-Z53.9, dengan kriteria
tersebut maka karena tidak sesuai
sebagai berikut:
ditagihkan sebagai rawat dengan standar prosedur
a) kurang dari 6 jam tindakan/operasi yang
inap dengan diagnosis
diklaimkan sebagai
yang menyebabkan batal berlaku seperti
rawat jalan; dan
operasi dikode Z53.0 pemeriksaan penunjang
b) lebih dari 6 jam sebelum dilakukan
(Procedure not carried
diklaimkan sebagai
out because of tindakan/operasi maka
rawat inap.
contraindication) tidak dapat ditagihkan.
Ketentuan Tambahan Terkait Rawat Inap :

a. Pelayanan rawat b. Pelayanan IGD lebih c. Dalam hal

inap yang menjadi dari 6 jam termasuk pasien telah
kelanjutan dari dalam 1 (satu) episode mendapatkan
dan diklaimkan sebagai
proses di rawat jalan pelayanan rawat
rawat inap kelas 3,
atau gawat darurat dengan kriteria: inap yang
pada hari yang 1)Sesuai dengan indikasi perawatan kurang
sama, maka medis dari 6 jam dan
pelayanan tersebut 2)Telah mendapatkan pasien meninggal
sudah termasuk pelayanan rawat inap dan termasuk 1 (satu)
secara administrasi telah
dalam 1 (satu) episode rawat
menjadi pasien rawat
episode rawat inap. inap inap.
perubahan
 Fragmentasi Readmisi
Fragmentasi adalah kunjungan rawat jalan berulang di Readmisi adalah kunjungan rawat inap berulang di
FKRTL yang sama pada kasus dengan diagnosis yang FKRTL yang sama dengan diagnosis utama yang
sama dari episode rawat jalan sebelumnya dalam waktu sama dari episode rawat inap sebelumnya dalam
kurang dari 7 hari. waktu kurang dari 30 hari.
Kondisi yang dikecualikan dari readmisi yaitu
Kondisi yang dikecualikan dari fragmentasi adalah
sebagai berikut:
sebagai berikut:
a.dalam kondisi kegawatdaruratan sesuai regulasi
a.dalam kondisi kegawatdaruratan sesuai regulasi yang yang berlaku.
berlaku. b.penyakit kronis.

b.penyakit kronis. c.tindakan/prosedur/post prosedur yang terjadwal

oleh dokter/fasilitas kesehatan sesuai indikasi medis
c.rangkaian tindakan/prosedur/post prosedur yang
dan tidak dapat dilakukan dalam satu episode.
terjadwal oleh dokter/fasilitas Kesehatan sesuai
d.kunjungan pada FKRTL yang berbeda atau kelas
indikasi medis.
FKRTL yang lebih tinggi.
d.konsultasi hasil pemeriksaan penunjang yang tidak
dapat dilakukan dalam satu episode.
 REKOMENDASI
TEMUAN WASIN PBJS
KESEHATAN
Terima Kasih