.,,.....,.

«·~· BPJS Kesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

» Nomor
: So~ N-0210722'
1 Berkas
Persiapan
Tahun 2022.
Rekredensialing Puskesmas
Sukabumi, Ol Juli 2022

Lampiran
Hal

Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Sukabumi
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
di-
Tempat

Kami ucapkan terima kasih atas kerjasama yang telah terjalin selama ini dalam hal
pelayanan kesehatan peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Sehubungan dengan
rencana proses perpanjangan kerjasama pelayanan kesehatan tingkat pertama bagi peserta
JKN KIS di Puskesmas untuk Tahun 2023, dengan ini kami sampaikan sebagai berikut:

1. Akan dilakukan Rekredensialing Puskesmas yang akan dimulai pada bulan Juli 2022 s.d
Desember 2022 dalam rangka persiapan perpanjangan Perjanjian Kerja Sama Tahun
2023.

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 7 tahun 2021 tentang Perubahan Keempat atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan pasal 6 ayat 1 poin b bahwa Persyaratan yang harus dipenuhi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1), bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
terdiri atas:
b. untuk Puskesmas atau yang setara harus memiliki:
1) surat izin operasional;
2) Surat lzin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat lzin Praktik Apoteker (SIPA)
bagi Apoteker, dan Surat lzin Praktik atau Surat lzin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga
kesehatan lain;
3) perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;
4) surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional; dan
5) sertifikat akreditasi.

3. Berdasarkan poin 1 dan 2 diatas, kami mohon bantuan Bapak/ lbu Kepala Dinas
Kesehatan dapat menyampaikan kepada seluruh Puskesmas di wilayah bapak/ lbu
Pimpin untuk dapat melakukan penginputan data pengajuan perpanjangan kerja sama
pada formulir self assesment Tahun 2022 yang terdapat pada menu utama di aplikasi
HFIS serta mengirimkan berkas self assessment (fisik) sesuai kondisi masing-
masing Puskesmas dengan melampirkan persyaratan sebagimana terlampir. (format
self assessment terlampir).

Kantor CabangSukabumi
JI. Siliwangi No. 120-122 Kola Sukabumi
Telp./Fax. 0266-218650 I 224945
www.bpjs-kesehatan.go.id email : kc-sukabumi@bpjs-kesehatan.go.id
 4. Kami harap formulir self assesment Tahun 2022 yang terdapat pada tampilan utama
Aplikasi HFIS sudah diisi oleh masing-masing Puskesmas paling lambat tanggal 7 Juli
2022 dan berkas fisik self asesment beserta lampiran persyaratan yang masih ·
berlaku sebagai pengajuan perpanjangan kerjasama pada Tahun 2023 dapat kami terima
paling lambat tanggal 12 Juli 2022 dalam keadaan tersusun dan terjilid rapih.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Tembusan disampaikan kepada Yth:

Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten Sukabumi di Palab uhanr
Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten Cianjur di Cianjur
KA/asJPK00
 PERSYARATAN BERKAS PENGAJUAN PERPANJANGAN KERJASAMA
UNTUK PUSKESMAS

No. DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN

1 Surat peromohonan perpanjangan kerja sama (asli)

2 Surat Izin Operasional Puskesmas (copy)
3 SK kepala Puskesmas (copy)
4 SK BLUD (bagi Puskesmas BLUD)
5 SK Rekening BLUD (bagi Puskesmas BLUD)
6 Sertifikat Akreditasi Puskesmas (copy)
7 Surat Izin Praktik Dokter (copy)
8 Surat Izin Praktik Dokter Gigi (copy)
9 Surat Izin Praktek Bidan (copy)
10 Surat Izin Praktek Perawat (copy)
11 Surat Izin Apoteker (SIPA)/ Surat Izin Asisten Apoteker (copy)
Perjanjian kerjasama dengan jejaring laboratorium (copy)
a. surat Izin Laboratorium (copy)
b. Surat Izin Analis (copy)
12
c. KTP penanggungjawab laboratorium (copy)
d. NPWP (copy)
e. Halaman pertama buku rekening (copy)
Perjanjian kerjasama dengan jejaring Apotek (copy)
a. surat Izin Apotek (copy)
b. suart Izin Apoteker (copy)
13
c. KTP penanggungjawab Apotek (copy)
d. NPWP (copy)
e. Halaman pertama buku rekening (copy)
Perjanjian kerjasama dengan jejaring Bidan dan Jejaring Lainnya (copy)
a. surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
b. KTP Bidan (copy)
14
c. NPWP Bidan (copy)
d. Halaman pertama buku rekening (copy)
e. Kartu BPJS Kesehatan (aktif)
15 Surat Pernyataan kesediaan memenuhi ketentuan JKN (asli)
16 Sertifikat Pelatihan yang pernah diikuti (copy)
17 Sertifikat Penghargaan yang pernah diikuti (copy)
18 Halaman pertama buku rekening (copy)
19 Surat Pernyataan rekening tujuan pembayaran kapitasi bermaterai 10.000 (format terlampir )
 APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI FASKES
TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : PUSKESMAS CIBAREGBEG

2. Nama Pimpinan Faskes : H.AGUS KUSWARA SURYADI, SKM.,M.Kes

3. Tipe Praktek : Perorangan Klinik Puskesmas Faskes TNI
Faskes POLRI Lainnya ………
4. Nomor Ijin Praktek / : 503/6113/SIPPK/DPMPTSP/2018
Ijin Operasional
5. Alamat Praktek :
a. Jalan dan Nomor Kp.Nanggeleng RT 007 RW 002
b. Kelurahan - Kecamatan
Desa Cibaregbeg
c. Kecamatan - Kabupaten
Kecamatan Cibeber, Kabupaten Cianjur
d. Propinsi - Kode Pos Jawabarat, Kode pos (43262)
6. Alamat Email
Cibaregbeg.pkm@gmail.com

7. Telepon - Faksimili : Fixed - HP 081572310546

Faks. -
8. NPWP : 720995042406000
II. DATA KETENAGAAN
1. Nama Dokter 1. dr.Sri Daniasari No. SIP 446.2/314.1/SDK/D170
050/PDGICab.Cianjur/
2. Nama Dokter Gigi 1. No. SIP
drg.R.Muhammad II/2022
Reza Ramadhan No. SIP
…………………….
No. SIP
3. Nama Dokter Pengganti 1. ………………………… …………………….
2. ………………………… …………………….
….. No. SIP
……………………………………………………….. No. SIP
…………………….
………………………………………………………..
…………………….
………………………………………………………..
4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat 4 Orang 2. Apoteker 1 Orang
3. Bidan 22 Orang 4. Nakes lainnya 2 Sebutkan
1 Petugas gizi

5. Tenaga Administrasi 1 Orang

6 Organisasi / Asosiasi yang diikuti :

No Nama Organisasi
 III. DATA PELAYANAN

1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja : 8 Jam, Pagi Jam 07.30 S.D 16.00 Sore/Malam Jam 14.00 S.d.07.30

b. Hari Minggu/Libur : poned 8 & 15 Jam, Pagi Jam 07.30 S.D 14.00 Sore/Malam Jam

14.00 S.d. 07.30

2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : 50 orang

3. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

Jejaring, Apotek ............................... , Nomor kontrak .......................
(terlampir) Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

4. Laboratorium (Pilih) Jejaring, Laboratorium ....................... , Nomor kontrak ......................

(terlampir) Layanan satu atap, izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

6. Penghargaan yang diterima :

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi
yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS
Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya.
Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan
sepihak.

Cianjur, 25 Oktober 2022

H.Agus kuswara suryadi,SKM.,M.Kes

NIP 19661108 198803 1A 001
 KOMITMEN
UNTUK MENJAGA DAN MELAKUKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesuangguhnya bahwa:

1. Nama : H.Agus Kuswara Suryadi,SKM.M.Kes

Jabatan : Kepala Puskesmas

Nama FKTP : Puskesmas Cibaregbeg

2. Menyatakan berkomitmen untuk:

a. Menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.
b. Melakukan akreditasi setelah status Bencana Nasional atau Kedaruratan
Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVI-19) dinyatakan dicabut
oleh Pemerintah, dan kemudian menyampaikan bukti pengurusan tersebut kepada
BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Cianjur,25 Oktober 2022

Pimpinan Faskes

H.Agus Kuswara Suryadi,SKM.,M.Kes

 KOMITMEN
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Faskes : Puskesmas Cibaregbeg
Nama Pimpinan Faskes : H.Agus Kuswara Suryadi,SKM.,M.Kes
Alamat Praktek : Puskesmas Cibaregbeg

No.Telepon/ HP : 085723178880

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mengikuti ketentuan pelayanan sesuai dengan peraturan JKN dan BPJS
Kesehatan yakni : pelayanan berjenjang dan pemberian resep obat sesuai indikasi
medis tanpa ada iur biaya.

2. Bersedia melakukan pelayanan promotif dan preventif terutama Program

Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) dan Program Rujuk Balik (PRB) kepada
peserta.

3. Bersedia menjalankan Aplikasi P-Care untuk sistem pencatatan dan pelaporan serta
aplikasi lainnya (Aplikasi HFIS, Antre;an Online, dan Mobile JKN Faskes) sesuai
ketentuan BPJS Kesehatan .

4. Bersedia untuk menyediakan dokter pengganti apabila Dokter berhalangan praktek

dan memberikan informasi tersebut ke BPJS Kesehatan setempat baik secara lisan
maupun tertulis.

5. Bersedia meningkatkan jam layanan atau melakukan penambahan poli yang buka
dalam waktu yang bersamaan sesuai peraturan dan kesepakatan yang berlaku
antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Faskes.

6. Apabila masih terdapat rujukan kasus non spesialistik yang seharusnya tuntas di FKTP
maka FKTP bersedia dilakukan Peninjauan kembali Kerjasama dengan BPJS
Kesehatan

7. Bersedia mengendalikan angka rujukan, tanpa mengurangi hak peserta untuk

mendapatkan rujukan (berdasarkan indikasi medis) ke PPK Tk-Lanjutan.
8. Bersedia diberikan sanksi apabila terbukti bersalah melakukan diluar ketentuan sesuai
yang tertuang pada Perjanjian Kerjasama antara BPJS Kesehatan Cabang Sukabumi
dengan FKTP.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Cianjur,25 Oktober 2022

Pimpinan FKTP

H.Agus Kuswara Suryadi,SKM.,M.Kes

 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.Agus Kuswara Suryadi,SKM.,M.Kes

Jabatan : Kepala Puskesmas
Nama FKTP : Puskesmas Cibaregbeg

Menyatakan bahwa

Nomor Rekening : 00640495850

Bank : BJB
Atas Nama : Puskesmas Cibaregbeg
NPWP : 95.392.198.8406.000
Adalah nomor rekening untuk menerima pembayaran biaya kapitasi, non kapitasi
serta promotif dan preventif yang dibayarkan oleh BPJS Kesehatan Cabang Sukabumi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur,25 Oktober 2022

Kepala/ Pimpinan

(H.Agus Kuswara
Suryadi,SKM.,M.Kes)
 FORMULIR SELF ASSESMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Puskesmas Cibaregbeg

2. Nama Pimpinan Faskes : H.Agus Kuswara Suryadi,SKM.,M.Kes

3. Alamat Praktik : Kp.Nanggeleng RT 07 RW02 Desa Cibaregbeg Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur
Kode Pos (wajib di isi) 43262

4. No. Telepon : 081572310546

5. Email : Cibaregbeg.pkm@gmail.com

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
g. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
i Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi tidak ada ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) tidak ada ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah pernah tahun ……………
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun ……………
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun ……………

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah Dua arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
g. Lap pengering Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
 g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada
b. Dispenser Tidak Ada Ada
c. TV Tidak Ada Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi dengan Mobile JKN Tidak Ada Ada

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Printer Tidak Ada Ada
d. Scaner Tidak Ada Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada
c. Tensimeter Tidak Ada Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada
g. Termometer Tidak Ada Ada
h. Palu refleks Tidak Ada Ada
i. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada
j. Scalpel Tidak Ada Ada
k. Set infus Tidak Ada Ada
l. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada
m. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
n. Jarum kulit Tidak Ada Ada
o. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
p. Doppler Tidak Ada Ada
 q. Sunction Tidak Ada Ada
r. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
s. BTA Tidak Ada Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada Ada
u. Pinhole Tidak Ada Ada
v. Kartu jeger Tidak Ada Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada
y. Spirometri Tidak Ada Ada

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair Tidak Ada Ada
b. Lampu Praktek Tidak Ada Ada
c. High Speed Bor Tidak Ada Ada
d. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
e. Scaler Unit Tidak Ada Ada
f. Light Cure Unit Tidak Ada Ada
g. RO Viewer Tidak Ada Ada
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
k. Bein Tidak Ada Ada
l. Crayer Tidak Ada Ada
m. Nerbaken Tidak Ada Ada
n. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
o. Masker Tidak Ada Ada
p. Spuit Tidak Ada Ada
q. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
r. Glass Slab Tidak Ada Ada
s. Glass Plate Tidak Ada Ada
t. Sendok Cetak Tidak Ada Ada

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada
b. Ambu bag Tidak Ada Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada Ada
b. Formokresol Tidak Ada Ada
c. Formaldehide Tidak Ada Ada
d. Alkohol Tidak Ada Ada
e. Antiseptic Tidak Ada Ada
f. Resin Composite Tidak Ada Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
h. Lidocaine Tidak Ada Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
b. Nebulizer Tidak Ada Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
d. Forsep spons Tidak Ada Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
g. Asthma control test Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Kanul suction Tidak Ada Ada
m. KB Kit Tidak Ada Ada
 n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada
o Refraktometer Tidak Ada Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Tensimeter Tidak Ada Ada
c. Termometer Tidak Ada Ada
d. Senter Tidak Ada Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada Ada
b. Kotak saran Tidak ada Ada
c. Informasi banner Tidak ada Ada

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam 9 - 23 Jam 24 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur

2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker

3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan Lab. satu atap

4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap

6. Pelayanan Persalinan Jejaring Layanan satu atap

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada

8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada

10.Prothesa Gigi Tidak Ada Ada

F.. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% ≤ 15,00% > 15,00%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) Ya Tidak
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes Ya Tidak
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis

Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP

(………………………………………….)
 FORMULIR SELF ASSESMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Puskesmas Cibaregbeg

2. Nama Pimpinan Faskes : H.Agus Kuswara Suryadi,SKM.M.Kes

3. Alamat Praktek :
Kode Pos (wajib di isi) 43262

4. No. Telepon : 081572310546

5. Email : Cibaregbeg.pkm@gmail

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Perawat Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
g. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
h. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 ora
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
j. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi tidak ada ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) tidak ada ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah pernah tahun ……………
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun ……………
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun ……………

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah Dua arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada
 d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT ≥ 10 TT

c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
 e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada
b. Dispenser Tidak Ada Ada
c. TV Tidak Ada Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN Tidak Ada Ada

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Printer Tidak Ada Ada
d. Scaner Tidak Ada Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada
c. Tensimeter Tidak Ada Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada
g. Termometer Tidak Ada Ada
h. Palu refleks Tidak Ada Ada
i. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada
j. Scalpel Tidak Ada Ada
k. Set infus Tidak Ada Ada
l. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada
m. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
n. Jarum kulit Tidak Ada Ada
 o. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
p. Doppler Tidak Ada Ada
q. Sunction Tidak Ada Ada
r. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
s. BTA Tidak Ada Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada Ada
u. Pinhole Tidak Ada Ada
v. Kartu jeger Tidak Ada Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada
y. Spirometri Tidak Ada Ada

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair Tidak Ada Ada
b. Lampu Praktek Tidak Ada Ada
c. High Speed Bor Tidak Ada Ada
d. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
e. Scaler Unit Tidak Ada Ada
f. Light Cure Unit Tidak Ada Ada
g. RO Viewer Tidak Ada Ada
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
k. Bein Tidak Ada Ada
l. Crayer Tidak Ada Ada
m. Nerbaken Tidak Ada Ada
n. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
o. Masker Tidak Ada Ada
p. Spuit Tidak Ada Ada
q. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
r. Glass Slab Tidak Ada Ada
s. Glass Plate Tidak Ada Ada
t. Sendok Cetak Tidak Ada Ada

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada
b. Ambu bag Tidak Ada Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada Ada
b. Formokresol Tidak Ada Ada
c. Formaldehide Tidak Ada Ada
d. Alkohol Tidak Ada Ada
e. Antiseptic Tidak Ada Ada
f. Resin Composite Tidak Ada Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
h. Lidocaine Tidak Ada Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
b. Nebulizer Tidak Ada Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
d. Forsep spons Tidak Ada Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
g. Asthma control test Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Kanul suction Tidak Ada Ada
m. KB Kit Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada
o Refraktometer Tidak Ada Ada
8. Peralatan Kunjungan Rumah
(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Tensimeter Tidak Ada Ada
c. Termometer Tidak Ada Ada
d. Senter Tidak Ada Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada Ada
b. Kotak saran Tidak ada Ada
c. Informasi banner Tidak ada Ada

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0) 8 - 23 Jam 24 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur

2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker

3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan Lab. satu atap

4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap

6. Pelayanan Persalinan Jejaring Layanan satu atap

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada

8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada

10.Prothesa Gigi Tidak Ada Ada

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% ≤ 15,00% > 15,00%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) Ya Tidak
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes Ya Tidak
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis

Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP

(HAgus Kuswara Suryadi,SKM.,M.Kes)