PERSYARATAN BERKAS PENGAJUAN PERPANJANGAN

KERJASAMA UNTUK PUSKESMAS

No DOKUMEN YANG
. DILAMPIRKAN
1 Surat peromohonan perpanjangan kerja sama (asli)
2 Surat Izin Operasional Puskesmas (copy)
3 SK kepala Puskesmas (copy)
4 SK BLUD (bagi Puskesmas BLUD)
5 SK Rekening BLUD (bagi Puskesmas BLUD)
6 Sertifikat Akreditasi Puskesmas (copy)
7 Surat Izin Praktik Dokter (copy)
8 Surat Izin Praktik Dokter Gigi (copy)
9 Surat Izin Praktek Bidan (copy)
10 Surat Izin Praktek Perawat (copy)
11 Surat Izin Apoteker (SIPA)/ Surat Izin Asisten Apoteker (copy)
Perjanjian kerjasama dengan jejaring laboratorium (copy)
a. surat Izin Laboratorium (copy)
b. Surat Izin Analis (copy)
12
c. KTP penanggungjawab laboratorium (copy)
d. NPWP (copy)
e. Halaman pertama buku rekening (copy)
Perjanjian kerjasama dengan jejaring Apotek (copy)
a. surat Izin Apotek (copy)
b. suart Izin Apoteker (copy)
13
c. KTP penanggungjawab Apotek (copy)
d. NPWP (copy)
e. Halaman pertama buku rekening (copy)
Perjanjian kerjasama dengan jejaring Bidan dan Jejaring Lainnya (copy)
a. surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
14 b. KTP Bidan (copy)
c. NPWP Bidan (copy)
d. Halaman pertama buku rekening (copy)
e. Kartu BPJS Kesehatan (aktif)
15 Surat Pernyataan kesediaan memenuhi ketentuan JKN (asli)
16 Sertifikat Pelatihan yang pernah diikuti (copy)
17 Sertifikat Penghargaan yang pernah diikuti (copy)
18 Halaman pertama buku rekening (copy)
19 Surat Pernyataan rekening tujuan pembayaran kapitasi bermaterai 10.000 (format terlampir )
 APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI FASKES
TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : UPT PPK BLUD PUSKESMAS JAMPANGKULON

2. Nama Pimpinan Faskes : Sunarya, AM.Kep,SKM.MM.

3. Tipe Praktek :
Peroranga Klinik Puskesmas Faskes TNI
n
Faskes POLRI Lainnya ………
4. Nomor Ijin Praktek / :
…14032200439490001
Operasional
5. Alamat Praktek :
a. Jalan dan Nomor : Jl.Raya Cikaso No.113
b. Kelurahan - Kecamatan : Jampangkulon ……………………………………………….
c. Kecamatan - Kabupaten : Sukabumi ……………………………………………….
d. Propinsi - Kode Pos : 43178 ……………………………………………….
6. Alamat Email : pkmjpk@yahoo.co.id

7. Telepon - Faksimili : Fixed ………………………………… : (0266) 491038

TLP
Faks …………………………………
.
8. NPWP : 70.604.542.4-405.000

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter 1 dr.Adi Yusup No. PM.05.01/2742/
SIPD-DPMPTSP/
SIP
2022
2 dr. Cecep Badru Tamam
440/195.DU.2/52
No.
58/Dinkes/2021
3 dr Givan Merandi
SIP
…………………….
………………………………………………………..
…………………….
2. Nama Dokter Gigi ………………………………………………………..
No.
…………………….
SIP
3. Nama Dokter Pengganti 1. No.
…………………….
2 SIP
. …………………….
4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat 16 Orang 2. Apoteker 1 Orang
3. Bidan 24 Orang 4. Nakes lainnya 2, Sebutkan : ATLM dan
Kesling
5. Tenaga Administrasi 9 Orang
6 Organisasi / Asosiasi yang diikuti :

No Nama Organisasi

1. IDI
2. PPNI
3. IBI
4. HAKLI
 III. DATA PELAYANAN

1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja : 6 Jam, Pagi Jam 7.45 S.D 14.00 Sore.Persalinan 24 jam.

b. Hari Minggu/Libur : 6 hari kerja

Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari 100 orang

2. Pelayanan Obat Dispensing, Izin Dinkes Nomor...............(terlampir)

(Pilih)
Jejaring, Apotek ............................... , Nomor kontrak............(terlampir)
Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor..............(terlampir)

3. Laboratorium Jejaring, Laboratorium ....................... , Nomor kontrak..........(terlampir)

(Pilih)
Layanan satu atap, izin Dinkes Nomor..............(terlampir)

4. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

5. Penghargaan yang diterima :

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.........

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa
semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya
memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk
memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada
isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak.

Sukabumi,….......................2022
Kepala UPTD
Puskesmas Jampangkulon

Sunarya, AM.Kep,SKM,MM
NIP. 196800219.198902.1.003
 KOMITMEN
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Faskes : PPK BLUD PUSKESMAS JAMPANGKULON
Nama Pimpinan Faskes : Sunarya, AM.Kep,SKM,MM
Alamat Praktek : Jl. Cikaso No.113 Desa Bojonggenteng
Kecamatan Jampangkulon Kabupaten Sukabumi
No.Telepon/ HP : …………………………………………………..

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mengikuti ketentuan pelayanan sesuai dengan peraturan JKN dan

BPJS Kesehatan yakni : pelayanan berjenjang dan pemberian resep obat
sesuai indikasi medis tanpa ada iuran biaya.

2. Bersedia melakukan pelayanan promotif dan preventif terutama Program

Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) dan Program Rujuk Balik (PRB)
kepada peserta.

3. Bersedia menjalankan Aplikasi P-Care untuk sistem pencatatan dan

pelaporan serta aplikasi lainnya (Aplikasi HFIS, Antrean Online, dan Mobile
JKN Faskes) sesuai ketentuan BPJS Kesehatan .

4. Bersedia untuk menyediakan dokter pengganti apabila Dokter berhalangan

praktek dan memberikan informasi tersebut ke BPJS Kesehatan setempat
baik secara lisan maupun tertulis.

5. Bersedia meningkatkan jam layanan atau melakukan penambahan poli

yang buka dalam waktu yang bersamaan sesuai peraturan dan kesepakatan
yang berlaku antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Faskes.

6. Apabila masih terdapat rujukan kasus non spesialistik yang seharusnya

tuntas di FKTP maka FKTP bersedia dilakukan Peninjauan kembali
Kerjasama dengan BPJS Kesehatan

7. Bersedia mengendalikan angka rujukan, tanpa mengurangi hak peserta

untuk mendapatkan rujukan (berdasarkan indikasi medis) ke PPK Tk-
Lanjutan.
8. Bersedia diberikan sanksi apabila terbukti bersalah melakukan diluar
ketentuan sesuai yang tertuang pada Perjanjian Kerjasama antara BPJS
Kesehatan Cabang Sukabumi dengan FKTP.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan

sebaik-baiknya.

Sukabumi,…...................2022
Kepala UPTD
Puskesmas Jampangkulon

Sunarya, AM.Kep,SKM,MM
NIP. 196800219.198902.1.003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
Jl. Raya Cikaso No. 113 Telepon : (0266) 491038
Email : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – Kode Pos 43178

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sunarya, AM.Kep,SKM,MM

Jabatan : Kepala Puskesmas Jampangkulon
Nama FKTP : PPK BLUD Puskesmas Jampangkulon

Menyatakan bahwa

Nomor Rekening :0059653598001

Bank : BJB
Atas Nama :Puskesmas Jampangkulon
NPWP :70.604.542.4.405.000
Adalah nomor rekening untuk menerima pembayaran biaya
kapitasi, non kapitasi serta promotif dan preventif yang dibayarkan
oleh BPJS Kesehatan Cabang Sukabumi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sukabumi,…...................2022
Kepala UPTD
Puskesmas Jampangkulon

Sunarya, AM.Kep,SKM,MM
NIP. 196800219.198902.1.003
 FORMULIR SELF ASSESMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS
KESEHATAN
(PUSKESMAS)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : UPT PPK BLUD PUSKESMAS JAMPANGKULON

2. Nama Pimpinan Faskes : Sunarya, AM.Kep,SKM,MM ………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Praktik : Jl.Raya Cikaso No.113 Desa Bojonggenteng Kec. Jampangkulon Kab. Sukabumi
………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi) 43178

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga
kesehatan lain Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.