FORM AKTIVASI DATA LAYANAN RUJUKAN ARV

 Kode UPK : 1030449

 Nama Resmi UPK : PUSKESMAS JAMPANGKULON
 Alamat Lengkap : Jl. Raya Cikaso No. 113, Desa Bojonggenteng
 Kabupaten / Kota : Sukabumi
 Provinsi : Jawa Barat
 Kode Pos : 43178
 No. Telepon : (0266) 49138
 Kontak Person (utk konfirmasi penerimaan pengiriman ARV)
 Nama Penerima Obat ARV : Apt. Mochamad Luvi Noor Multazam., S.Farm.
 No. HP (WA) : 0815-4645-4420
 E-mail : luvinoor@gmail.com

Tim PDP
 Dokter Penanggung Jawab PDP
 Nama + Gelar : dr. Adi Yusup
 No. HP (WA) : 0815-4682-3190
 Email : ayusup53@gmail.com
 Perawat / Bidan PDP
 Nama + Gelar : Asep DH Maryono., SKep,. Ners.
 No. HP (WA) : 0858-6060-6834
 Email : asepdhmaryono90@gmail.com
 Petugas RR PDP
 Nama + Gelar : Mitta Rahayu R, A.Md.Keb.
 No. HP (WA) : mittarahayu1@gmail.com
 Email : 0815-7460-2783
 Petugas Farmasi PDP
 Nama + Gelar : Apt. Mochamad Luvi Noor Multazam., S.Farm.
 No. HP (WA) : 0815-4645-4420
 Email : luvinoor@gmail.com
 Petugas Laboratorium
 Nama + Gelar : Sunarya, AMAK.
 No. HP (WA) : 0815-6392-8245
 Email : sunaryasinergy@gmail.com

Note :
Layanan yang akan aktif menjadi rujukan PDP dapat melengkapi data-data yang ada di form ini. Setelah
itu, form tersebut dikirim ke email aktivasi.pdp@gmail.com dengan tembusan ke Dinkes Provinsi dan
Dinkes Kabupaten/Kota masing-masing disertai dengan:
1. Daftar Pokja Tim PDP
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit atau Kepala Puskesmas

SOP Pendaftaran UPK Rujukan ARV