RUMAH SAKIT UMUM “PURWA HUSADA”

Jl. Gajah Mada, Km.04, Candisari, Banyuurip, Purworejo

Telp. (0275)321998, Fax : (0275) 321998
Cp : 082138174002, Email : rspurwahusada@yahoo.co.id

Purworejo, 7 Mei 2019

Nomor :
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan hak akses pengguna manifes elektronik (FESTRONIK)

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah,
Limbah dan Bahan Beracun Berbahaya
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia
Di
Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan hak akses

pengguna manifes elektronik (FESTRONIK) sebagai:
Pengirim Limbah B3
Pengangkut Limbah B3
Penerima Limbah B3
Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon

1. Nama : Maya Rina Indriyanti, SH.MKn

Pemohon

2. Jabatan : Pemilik (Owner)

3. Alamat : Kauman 40 RT 05 RW -,
dan/atau Desa/Kelurahan Pleret
domisili Kecamatan Pleret
Kabupaten Bantul
Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
Kode Pos : 55791
4. Nomor Telp/ : (0275) 321998
Faksimili

5. Alamat e-mail : rsupurwahusada@gmail.com

Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan

1. Nama Perusahaan : PT. Rumah Sakit Purwa Husada

2. Alamat Perusahaan : Jl. Gajah Mada Km.04

Desa/Kelurahan Candisari
Kecamatan Banyuurip
Kabupaten Purworejo
Provinsi Jawa Tengah
Kode Pos : 54171
3. Alamat Lokasi : Jl. Gajah Mada Km.04
Kegiatan Desa/Kelurahan Candisari
Kecamatan Banyuurip
Kabupaten Purworejo
Provinsi Jawa Tengah
Kode Pos : 54171
4. Nomor Telp/ : (0275) 321998
Faksimili

5. Alamat e-mail : rsupurwahusada@gmail.com

6. Bidang :
Pelayanan Kesehatan
Usaha/Kegiatan

7. Akta Pendirian :
Perusahaan/Akta
Perubahan

8. NPWP :

9. Nomor Izin :
Lingkungan/Izin
Pengelolaan
Limbah B3/
Rekomendasi
Pengangkutan
Limbah B3

10 Nama dan Nomor :

Telepon yang Bisa
Dihubungi
Formulir 4. Identitas Administrator FESTRONIK

1. Nama : Latri Hidayah, S.Tr.KL

2. Jabatan : Sanitarian

: Jl. Panembahan Senopati Blok Pasar

Desa/Kelurahan Jenarwetan

Alamat dan/atau Kecamatan Purwodadi

3.
Domisili Kabupaten/Kota Purworejo
Provinsi Jawa Tengah
Kode Pos : 54173

Nomor Telp/ :
4. 0813-2873-6546
Faksimili

5. Alamat e-mail : hidayahlatri@gmail.com

6. Nomor Identitas : 3306035107940002

Semua data yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pemohon,

Bermaterai 6000

Maya Rina Indriyanti, SH.MKn