Helvetia, September 2019

Nomor : E. 027/02/RSUSH/IX/2019
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan hak akses pengguna manifes elektronik (FESTRONIK)
Kepada Yth.
Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah,
Limbah dan Bahan Beracun Berbahaya
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia
Di
Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan hak akses pengguna manifes
elektronik (FESTRONIK) sebagai:
Pengirim Limbah B3
Pengangkut Limbah B3
Penerima Limbah B3
Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon
1. Nama Pemohon : dr. Sandy Zahrin Pakpahan, M.K.M

2. Jabatan : Direktur
3. Alamat dan/atau :
domisili
Jl. Bunga Stella-I No. 66
4. Nomor Telp/ :
Faksimili (62)85372780212

5. Alamat e-mail : Sandypakpahan@gmail.com

Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan

1. Nama Perusahaan : RUMAH SAKIT UMUM SINAR HUSNI

2. Alamat Perusahaan : Jl. Veteran Gang Utama Pasar V Helvetia, Deli Serdang Sumatera Utara,
20373

3. Alamat Lokasi Kegiatan : Jl. Veteran Gang Utama Pasar V Helvetia, Deli Serdang Sumatera Utara,
20373

4. Nomor Telp/ Faksimili : (061) 8463432/(061) 42084649

5. Alamat e-mail : sinarhusnihospital@gmail.com

6. Bidang Usaha/Kegiatan : Pelayanan Kesehatan

7. Akta Pendirian
Perusahaan/Akta : No. C-1404.HT.03.02-Th.2002
Perubahan

8. NPWP
: 75.167.160.3-125.000
9. Nomor Izin :
Lingkungan/Izin Izin Lingkungan : Nomor : 1150 Tahun 2016
Pengelolaan Limbah
Izin Ipal : 503.570/0003/PAL/DPMPPTSP-05/III/2017
B3/ Rekomendasi
Pengangkutan Limbah Izin Pengolah B3 : 522.21/535/DIS PMPPTSP/5/IV.2/2019
B3
10 Nama dan Nomor : Nama : Ririn Fitriana
Telepon yang Bisa
Dihubungi No Hp : 081262047036

Formulir 4. Identitas Administrator FESTRONIK

: Ririn Fitriana, S.K.M
1. Nama
Diisi dengan nama yang ditunjuk menjadi administrator
: Ka. Kesehatan Lingkungan
2. Jabatan
Diisi dengan jabatan administrator
:
Alamat dan/atau Jl. Veteran Gang Utama Pasar V Helvetia, Deli Serdang Sumatera Utara,
3.
Domisili 20373

4. Nomor Telp/ Faksimili : 081262047036

5. Alamat e-mail : Ririnfitria44@gmail.com

6. Nomor Identitas : 1502084805950001

Semua data yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Direktur

(dr. Sandy Zahrin Pakpahan, M.K.M)