FORM CHECKLIST KEBERSIHAN TOILET KANTOR

PROYEK PEMBANGUNAN STASIUN KERETA CEPAT HALIM

Periode Checklist :
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
No ITEM CHECKLIST
07.00 13.00 19.00 07.00 13.00 19.00 07.00 13.00 19.00 07.00 13.00 19.00 07.00 13.00 19.00 07.00 13.00 19.00 07.00 13.00 19.00
Lantai toilet dalam kondisi bersih dan tidak ada
1
bekas tanah/ pasir/ kotoran lain yang menempel
Buangan saluran air dilantai bebas dari kotoran
2
yang menyumbat
Sudut - sudut lantai toilet tidak ada kotoran yang
3
menempel
Dudukan toilet duduk/ pijakan kaki toilet jongkok
4 tidak ada kotoran yang menempel atau buangan
air kecil yang menggenang
Lubang buangan dalam toilet duduk/ toilet jongkok
5
tidak ada kotoran yang menggenang/ menempel
Lubang buangan dalam toilet duduk/ toilet jongkok
6 bersih dan tidak ada sisa buangan air kecil yang
menggenang
Tombol flashing toilet masih tidak rusak/ lepas/
7
berfungsi dengan baik untuk toilet duduk
Jet washer berfungsi dengan baik/ tidak rusak
9 Bak/ ember air toilet tidak bocor dan dalam kondisi
bersih
Air dalam ember tidak kotor (tidak ada kotoran,
9
tidak ada tanah/ pasir, tidak bercampur air sabun)
10 Air dalam ember penuh/ tidak kosong
Sabun cair tidak habis dan terpasang benar
11
ditempatnya
12 Tisu toilet tidak habis
Isi dalam tempat sampah toilet dalam kondisi
13
tidak overload
14 Saklar lampu dalam toilet berfungsi dengan baik
15 Lampu Toilet menyala dan dalam kondisi bagus
16 Keran air berfungsi dengan baik
17 Toilet tidak bau
18 Tersedia pengharum ruangan didalam toilet
Langit - Langit dalam toilet bersih, tidak ada
19
kotoran/ sarang laba - laba.
Engsel dan kunci toilet masih berfungsi dengan
20
baik/ tidak rusak

Tanda Tangan PIC (OB)

Tanda Tangan Verifikator (Bagian Umum)

Keterangan : PIC mengisi form dengan bolpoint warna hitam

V (Centang) = Bila kondisi bagus sesuai dengan IK Verifikator mengisi form dengan bolpoint warna Biru
X (Silang) = Bila kondisi jelek tidak sesuai dengan IK
NA (Not Alvailable) = Bila tidak tersedia didalam toilet