FORM INSPEKSI KANTIN

DEPARTEMEN HSE - IHOH

PT. HALMAHERA JAYA FERONIKEL

Nama Fasilitas/Lokasi : Petugas Inspeksi

Hari/ Tanggal : 1.

Perusahaan : 2.

Nama Supervisor/ID :

Waktu inspeksi :

Opsi
No Item yang diinspeksi
Jelek Kurang Cukup/Sedang Baik
I. Bangunan Kantin
1 Lokasi kantin tidak langsung berhadapan dengan toilet.

2 Terlindung atau cukup jauh dari lokasi pencemaran TPS

3 Lantai terbuat dari bahan kedap air, rata, tidak licin dan mudah dibersihkan.

4 Dinding kuat, rata dan mudah di bersihkan.

5 Atap tidak bocor dan terbebas dari jaring laba-laba

Rata-rata
II. Tempat Penyimpanan Makanan

6 Lemari penyimpanan makanan rutin dibersihkan dan dilakukan perawatan.

7 Temperatur freezer atau lemari penyimpanan makanan telah disesuaikan dengan jenis makanan yang disimpan
didalamnya.
8 Terdapat Thermohigrometer pada ruang penyimpanan makanan yang akurat, jelas dan terawat dengan baik.
9 Gudang bahan makanan dalam keadaan kering, bersih dan rapih.

10 Tempat penyimpanan makanan kering bebas dari debu dan puing-puing.

11 Bahan bukan makanan disimpan secara terpisah dari bahan makanan

12 Tidak terdapat bahan yang beracun termasuk pestisida dalam gudang/tempat penyimpanan makanan.

13 Tidak terdapat karton-karton yang rusak atau bocor, kaleng-kaleng makanan yang berkarat dan penyok atau rusak
atau lewat dari tanggal penyimpan.
14 Gudang penyimpanan makanan tidak penuh sesak.
Rata-rata
III. Kualitas makanan dan proteksi makanan

15 Makanan sudah sesuai dengan standar kebersihan personal dan disimpan ditempat tertutup.

16 Kualitas makanan yang diterima dalam keadaan baik.

17 Tempat penyimpanan makanan dan air selalu dibersihkan sebelum digunakan.

Makanan olahan yang berbahan susu atau produk fermentasi telah dilakukan handling secara benar dalam
18 penyimpanan, pengecekan suhu, pH, waktu dan batas masa simpan serta preparasi penyajiannya.

19 Ikan dan daging telah dilakukan handling secara benar dalam penyimpanan, pengecekan suhu, pH, waktu dan batas
masa simpan serta preparasi penyajiannya.
Telur telah dilakukan handling secara benar dalam penyimpanan, pengecekan suhu, pH, waktu dan batas masa
20 simpan serta preparasi penyajiannya.

21 Sayur, buah atau puding dalam keadaan segar dan telah dilakukan handling secara benar dalam penyimpanan, waktu
dan batas masa simpan serta preparasi penyajiannya.
22 Makanan beku/frozen food telah di thawing dengan benar dan kebersihan wadahnya terjaga.

23 Makanan kaleng maupun makanan kering telah dilakukan handling secara benar dalam penyimpanan dan
penyajiannya.

Makanan pedas dan berbumbu kuat telah dikontrol pada setiap pengolahan, penyajian dan penyimpanannya oleh
24 nutrisionis kantin.

25 Makanan-makanan yang memiliki batas masa penyajian cepat telah dilakukan pengecekan.

26 Makanan yang rusak dan habis masa simpannya dimusnahkan dan tidak digunakan atau disajikan pada konsumen.

Rata-rata
IV. Hygiene Pekerja Kantin

27 Pakaian kerja bersih dan diganti setiap hari.

28 Petugas kantin menggunakan sarung tangan plastik, hairnet, masker dan apron saat pelayanan makanan.

Pakaian dan barang-barang personil lainnya tidak ada di area persiapan dan layanan makanan.
29
Petugas rutin melakukan MCU setiap 6 bulan sekali.
30
 31 Semua pekerja mempunyai kuku-kuku jari tangan yang bersih, berkuku pendek serta tidak menggunakan perhiasan
saat melakukan pelayanan/penyajian makanan.

32 Memiliki dan menggunakan tanda pengenal/ID

Rata-rata
V. Pembuangan Sampah

33 Pembuangan sampah dilakukan tepat waktu dan teratur.

34 Tersedia tempat sampah yang sesuai, tidak bocor dan tertutup untuk pembuangan sisa-sisa makanan dan sampah
lainnya.

35 Petugas kantin tidak membuang sisa-sisa makanan pada sanitasi buangan air.
Rata-rata
VI. Persiapan Makanan dan Peralatan Makanan

36 Automatic dishwashing machine/wastafel pencuci alat makan & alat masak bersih dan terawat secara rutin.

37 Semua alat-alat makan yang digunakan dalam keadaan bersih, dan disimpan secara rapi serta tidak terkontaminasi.

39 Semua tempat-tempat makanan dicuci dengan menggunakan sabun khusus.

40 Kain lap selalu bersih dan diberi cairan desinfektan.

41 Makanan telah diperiksa oleh petugas pada saat disajikan untuk mencegah adanya pencemaran.

42 Semua makanan diletakkan di atas meja atau tempat yang bersih sebelum dan saat penyajian.
Rata-rata
VII. Ruang Makan

43 Tidak terdapat serangga (kecoa), tikus dan lalat ditemukan di ruang makan.

45 Terdapat wastafel yang dilengkapi dengan sabun untuk pencuci tangan, pengering tangan/tisu bagi pengunjung
kantin.
47 Dispenser dan air minum dalam kondisi yang baik dan bersih.
48 Perlengkapan di atas meja makan (saus, kecap, dll) terlindungi dan ditempatkan pada wadah yang bersih serta
terdapat tisu di setiap meja makan
49 Semua stopkontak listrik terlindungi.
50 Lantai, dinding dan langit-langit dalam keadaan bersih dan baik.
51 Tidak terdapat genangan air didalam area kantin dan ruang makan.
52 Terdapat kipas angin/ exhaust/ AC
53 Penerangan pada ruang makan cukup
55 Tidak terdapat sampah/ sisa makanan dimeja-meja dan area sekitar kantin.
56 Semua meja-meja dan kursi-kursi dalam keadaan baik dan bersih.
Rata-rata

Penilaian Corrective action:

No Variabel Nilai Hasil Nilai Akhir Kesimpulan
I
II
III
IV
V
VI
VII

Reference: Food Safety Management System, ISO 22000, https://hsseworld.com/canteen-inspection-checklist/

Disetujui oleh, Diketahui Oleh, Diinspeksi Oleh,

Sunarto Urjoyo Purba Kamilatussaniah Sidik Andrian Yogi Am Putra

OHS Superintendent IHOH and Lab Leader IHOH Crew IHOH Staf
Dokumentasi