FORM INSPEKSI KANTIN

DEPARTEMEN HSE - HEALTH

PT. HALMAHERA JAYA FERONIKEL

Lokasi : Obserber

Hari/ Tanggal : 1.

Perusahaan : 2.
Waktu : 3.

Opsi
No Item yang diinspeksi Keterangan
Ya Tidak
A. Tempat
1 Lokasi kantin tidak lansung berhadapan dengan toilet.

2 Terlindung atau cukup jauh dari lokasi pencemaran TPS

3 Lantai terbuat dari bahan kedap air, rata, tidak licin dan mudah dibersihakan.

4 Dinding kuat, rata dan mudah di bersihkan.

Luas Ventilasi minimal 20% dari luas lantai atau bila menggunakan AC Harus di bersihkan per
5 6 bulan

6 Atap tidak bocor dan terbebas dari jaring laba-laba

B. Kualitas makanan dan pekerja di dapur

1 Lokasi kantin tidak lansung berhadapan dengan toilet.

2 Terlindung atau cukup jauh dari lokasi pencemaran TPS

3 Lantai terbuat dari bahan kedap air, rata, tidak licin dan mudah dibersihakan.

4 Dinding kuat, rata dan mudah di bersihkan.

Apakah makanan sudah sesuai dengan standar kebersihan personal dan disimpan ditempat
5 tertutup?

6 Apakah kualitas makanan yang diterima dalam keadaan baik?

7 Apakah jumlah makanan selalu disiapkan disetiap makanan?

8 Apakah tempat penyimpanan makanan dan air selalu dibersihkan sebelum digunakan?

9 Apakah pakaian kerja bersih dan diganti setiap hari?

10 Apakah petugas kantin menggunakan sarung tangan plastik saat pelayanan makanan ?

11 Apakah petugas kantin menggunakan masker dan faceshild ?

12 Apakah petugas kantin menggunakan sepatu/ alas kaki ?

13 Apakah semua tempat-tempat makanan dicuci dengan menggunakan sabun khusus?

14 Apakah semua pekerja mempunyai kuku-kuku jari tangan yang bersih dan berkuku pendek?

15 Apakah ada pekerja yeng meludah di tempat cuci piring atau di atas lantai dapur?

16 Apakah semua tempat-tempat makanan dicuci dengan menggunakan sabun khusus?

C. Pembungan Sampah
1 Apakah sampah dibuang setiap hari?

2 Apakah pembuangan sampah dilakukan tepat waktu dan teratur?

Apakah tersedia tempat sampah yang sesuai dan tertutup untuk pembuangan sisa-sisa
3 makanan dan sampah lainnya?

4 Apakah petugas kantin membuang sisa-sisa makanan pada sanitasi buangan air?

D. Mempersiapkan Makanan

Apakah semua alat-alat makan sekali pakai (Piring, gelas, sendok & garpu) yang tidak
digunakan dalam keadaan bersih, dan disimpan secara rapi serta tidak terkontaminasi?
1

2 Apakah setiap tempat-tempat persiapan makanan selalu dibersihkan sebelum dan sesudah beke

3 Apakah tempat cuci piring dipakai untuk mencuci bekas alat pembersih lantai ?

4 Apakah serangga (kecoa) dan tikus ditemukan di ruang makan?

5 Apakah kain lap selalu bersih dan diberi cairan desinfektan?

 6 Apakah makanan diperiksa pada saat disajikan untuk mencegah adanya pencemaran?

7 Apakah terdapat pekerja yang mengabil makanan dan minuman sendiri ?

8 Penyimpanan Kering

9 Apakah gudang kering dan dalam keadaan bersih dan rapih?

10 Apakah tempat penyimpanan makanan kering bebas dari debu dan puing-puing?

11 Apakah bahan bukan makanan disimpan secara terpisah dari bahan makanan?

12 Apakah semua bahan yang beracun termasuk pestisida diberi label / tanda pengenal?
Apakah ada karton-karton yang rusak atau bocor, kaleng-kaleng makanan yang berkarat dan
13 penyok atau rusak atau lewat dari tanggal penyimpan?

14 Apakah semua makanan diletakkan di atas meja?

15 Apakah gudang penyimpanan penuh sesak?

16 Apakah ada sekat/ pembatas antara makanan dan barang jualan lain ?

E. Ruang Makan
Apakah semua cangkir-cangkir / gelas dan piring / peralatan sekali pakai dalam kondisi yang
1 baik dan bersih?

2 Apakah ada dispenser air dan dalam kondisi yang baik dan bersih?
3 Apakah semua stopkontak listrik terlindungi?

4 Apakah lantai, dinding dan langit-langit dalam keadaan bersih dan baik?

5 Apakah didalam area kantin dan ruang makan terdapat genangan air ?
6 Apakah terdapat kipas angin atau exhaust ?

7 Apakah cukup penerangan?

8 Apakah semua lemari es dalam kondisi yang bersih dan baik?

9 Apakah semua meja-meja dan kursi-kursi dalam keadaan baik dan bersih?

10 Apakah ada tanda pembatasan/ jarak Social Distanching pada meja dan kursi ?

11 Apakah ada Handsanitizer ?

12 Apakah terdapat tisu ?

13 Apakah terdapat sampah/ sisa makanan dimeja-meja dan area sekitar kantin ?

Catatan Observer :

Disetujui oleh, Diketahui Oleh, Diinspeksi Oleh,

Sunarto Urjoyo Purba Indra Setiawan Sidik Andrian Yogi AM Putra

OHS Superintendent Spv Health Crew Industial Hygiene Industrial Hygiene Staff
Dokumentasi