FORMULIR LAPORAN KESEHATAN DAN KEBERSIHAN

RUANG MAKAN/ DAPUR/ TEMPAT TINGGAL

HEALTH AND HYEGIENE REPORT FORM
MESS/ KITCHEN/ QUARTERS

Date :
Location :

A SANITASI UMUM Y/N/N.A COMMENT

GENERAL SANITATION
1.a Apakah persediaan air panas (82 C) dan air dingin cukup
memadai?
b. Apakah air tersebut sudah lulus pengujian dan boleh untuk
konsumsi manusia?
2. Apakah alat pembersih cukup memadai?

3.a Apakah tersedia wadah yang cukup sesuai (dan bersih)

untuk pembuangan sisa makanan dan puing-puing lainnya?
b. Di dalam?

c. Di luar?

d. Apakah area sekitar wadah pembuangan itu bersih, bebas

serangga, binatang pengerat, dan binatang kecil lainnya dan
dekat ke tempat dia dibutuhkan?
4. Apakah semua tabung air minum dibersihkan sekali
seminggu?
B. KEBERSIHAN PERORANGAN
PERSONAL HYGIENE
1. Apakah petugas yang menangani makanan menderita
infeksi kulit, flu berat, mata dan telinga yang berair/
bernanah, diare, muntah-muntah atau penyakit lainnya
diberhentikan sementara sampai mereka pulih kembali?
2. Apakah semua petugas dapur memakai pakaian yang
bersih, dapat dicuci, pakaian pelindung yang berwarna
terang?
3 Apakah semua petugas dapur memakai penutup kepala atau
topi?

4. Apakah semua petugas dapur berhenti merokok atau .

menguyah permen karet untuk sementara?
5. Apakah semua petugas dapur tidak memakai anting, jam
tangan, cincin atau perhiasan lainnya untuk sementara
waktu?
6. Apakah semua petugas dapur memakai sepatu yang
tertutup (bukan sandal atau tanpa sepatu)
7. Apakah ada fasilitas untuk mencuci tangan dan digunakan?

a. Setelah ke toilet?

b. Pada waktu masuk ke dapur dan sebelum memegang

makanan dan alat-alat untuk memasak lainnya?
c. Pada waktu memegang makanan mentah dan makanan
yang telah matang?
d. Setelah menyisir rambut?

e. Setelah makan, merokok, atau membuang ingus?

f. Setelah memegang sisa makanan atau sampah?

1
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN DAN KEBERSIHAN
RUANG MAKAN/ DAPUR/ TEMPAT TINGGAL
HEALTH AND HYEGIENE REPORT FORM
MESS/ KITCHEN/ QUARTERS

C. DAPUR DAN PERALATAN COMMENT

KITCHEN AND EQUIPMENT
1. Apakah dapur bersih dan sesuai dengan kriteria dapur

2. Apakah kompor dan alat pemanggang makanan bekerja

dengan baik sebagai mana mestinya?
3. Apakah air dari panci-panci yang menetes dibersihkan setiap
hari?
4. Apakah semua saluran ditutup dengan kawat berjeruji?

6. Apakah alat penyaring untuk pembuangan udara atau gas

dibersihkan every once week?
7. Apakah lemari es bersih dan bekerja sebagaimana
mestinya?
8. Apakah semua peralatan makan, piring dan gelas bersih dan
tidak sumbing?
9. Apakah tersedia sabun di tempat mencuci tangan?

10. Apakah penerangan di ruang dapur dan ruang makan

memadai?
11. Apakah ada peralatan yang butuh perbaikan (sperti keran
yang bocor, kabel listrik yang tidak bagus)?
12.a Apakah semua rak terbuat dari stainlees stell dan dalam
kondisi bagus?
b Apakah meja dan kursi dalam kondisi bagus?
Are the table chairs in good condition?
13. Apakah setiap tahap persiapan makanan sesuai dengan
tahap pemprosesan makanan yang tepat?
Are there suitable food processors for each stage of food
preparation?
14. Apakah alat pemadam kebakaran telah dipasang di ruang
makan dan dapur?
Are fire extinguisher installed in the dining area and
kitchen?
15. Apakah ada kotak obat P3K di dapur (termasuk kotak obat
luka bakar)

16. Apakah semua makanan disiapkan di atas permukaan yang

dibuat dari stainless steel?
17. Apakah semua telenan bersih dan terbuat dari plastik putih?

D. MAKAN YANG DIDINGINKAN COMMENT

REFRIGERATED FOOD
1. Apakah temperatur lemari es antara 1 – 40C?

2. Apakah lemari es secara keseluruhan bersih?

3. Apakah terlalu banyak isi dari lemari tersebut?

4. Apakah bahan makanan disimpan sebagai mana mestinya

(baik yang terbungkus maupun yang terletak di dalam
wadah yang tertutup) dan disimpan di rak yang terbuat dari
metal atau plastik?
5. Apakah ada panci-panci yang terbuka (buah-buahan, juice
buah, tomat)
E. MAKANAN YANG DIBEKUKAN COMMENT
FROZEN FOOD

2
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN DAN KEBERSIHAN
RUANG MAKAN/ DAPUR/ TEMPAT TINGGAL
HEALTH AND HYEGIENE REPORT FORM
MESS/ KITCHEN/ QUARTERS

1. Apakah temperatur freezer kurang dari - 18 C?

2. Apakah makanan yang dibekukan dicairkan di dalam alat

pendingin yang di tentukan?
3. Apakah daging mentah disiapkan di tempat yang terpisah
dari daging yang sudah matang?

F. GUDANG MAKANAN KERING COMMENT

DRY FOOD STORAGE

1. Apakah gudang tersebut kering :

Bersih dan rapi?
a.
b. Apakah ada karton-karton yang rusak atau bocor, kaleng-
kaleng berkarat, atau lewat dari tanggal penyimpanan?
c. Apakah sayur-sayuran dan buah buahan disimpan
terpisah dari makanan yang lainnya?
d. Apakah gudang tersebut penuh sesak?

2. Apakah ada kaleng-kaleng makanan yang penyok dan

berlubang, karatan atau yang sudah rusak?
G. PENCEGAHAN UMUM KERACUNAN MAKANAN COMMENT
GENERAL FOOD POISONING PREVENTION
1. Apakah makanan disimpan tertutup sebagaimana mestinya?

2. Apakah kain lap selalu bersih?

3. Apakah makanan selalu dipegang menggunakan penjepit

kecuali kalau makanan tersebut harus di pegang dengan
tangan?
4. Apakah makanan yang mentah dan matang disimpan di rak
yang terpisah selama dalam persiapan, penyimpanan dan
penyalurannnya?
5. Apakah makanan disimpan dalam wadah yang tahan dari
binatang pengerat dengan tutup yang kuat?
6. Apakah makan dan alat-alat masak lainnya tidak di letakkan
di lantai?
7. Apakah cairan dari daging khususnya dari unggas
mencemari makanan lainnya?
8. Apakah temperatur di lemari es selalu diperthanakan di
bawah 10 ºC?
H. AREA TEMPAT TINGGAL COMMENT
LIVING QUARTERS
1. Apakah are kamar tidur bersih dan penerangan yang baik?

2. Apakah semua kasur dalam kondisi yang bagus?

3. Apakah sprey selimut, dan bantal dalam kondisi yang

bagus?
4. Berapa seringkah sprey diganti oleh staff catering?

5. Apakah setiap karyawan mempunyai lemari pribadi yang

terkunci di ruangannya?
6. Apakah lantai, dinding dan langit-langit secara keseluruhan
dalam kondisi yang bagus?

3
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN DAN KEBERSIHAN
RUANG MAKAN/ DAPUR/ TEMPAT TINGGAL
HEALTH AND HYEGIENE REPORT FORM
MESS/ KITCHEN/ QUARTERS

7. Apakah semua tempat tidur, lemari, lampu tidur dan kursi

dalam kondisi yang bagus?
8. Apakah ada alat pendeteksi asap di setiap kamar tidur?

9. Apakah ada tempat sampah di setiap ruangan?

10. Apakah area tempat tinggal bebas dari serangga dan

binatang kecil lainnya?

11. Apakah lorong di area tempat tinggal tersebut mendapat

penerenganyang baik?
I. KAMAR MANDI, BINATU/KAMAR CUCI, DLL COMMENT
SHOWER ROOM, LAUNDRY ROOM, ETC.
I.A1. Apakah kamar mandi bersih dan dalam kondisi yang baik?

2. Apakah fasilitas toilets bersih dan dalam kondisi baik bagus?

3. Apakah ada kran yang bocor atau kamar mandi (showernya)

tidak berfungsi atau peralatan toilet lainnya?
4. Apakah semua fasilitas kamar mandi dan toiletnya bersih?

I.B1. Apakah kamar cuci / binatu dalam kondisi yang baik?

2 Apakah ada air panas yang memadai untuk mencuci

pakaian?

3. Apakah mesin cuci dan pengeringnya bekerja sebagaimana

mestinya?
4. Apakah saringan di dalam mesin pengering dibersihkan
setiap hari?
5. Adakah pakaian atau peralatan yang disimpan atau
ditumpuk di atas mesin cuci dan pengering?
6 Apakah semua pipa ledeng dan benda-benda listrik dan
sambungannya dalam kondisi yang baik?

KOMENTAR DAN REKOMENDASI

Inspected by,

Doctor on Duty SHE Officer Catering Supv.