FORMULIR

PEMERIKSAAN SARANA PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA

NO ELEMEN YANG DIPERIKSA KETIDAKSESUAIAN

Keterangan
A. LOKASI DAN LINGKUNGAN PRODUKSI MI MA SE KR
1. Lokasi dan lingkungan IRT tidak terawat,
kotor, dan berdebu.
B. BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR Keterangan
Ruang produksi sempit, sukar
1. dibersihkan, dan digunakan untuk
memproduksi produk selain pangan.

Lantai, dinding, dan langit-langit, tidak

2. terawat, kotor, berdebu, dan atau
berlendir.
3. Ventilasi, pintu, dan jendela tidak
terawat, kotor, dan berdebu.
C. PERALATAN PRODUKSI MI MA SE KR Keterangan
1. Permukaan yang kontak langsung
dengan pangan berkarat dan kotor.

Peralatan tidak terpelihara, dalam

2. keadaan kotor, dan tidak menjamin
efektifnya sanitasi.

3. Alat ukur / timbangan untuk

mengukur / menimbang berat bersih /
isi bersih tidak tersedia atau tidak teliti.
D. SUPLAI AIR ATAU SARANA MI MA SE KR Keterangan
PENYEDIAAN AIR

Air bersih tidak tersedia dalam jumlah

1. yang cukup untuk memenuhi seluruh
kebutuhan produksi.
2.
Air berasal dari suplai yang tidak bersih.
E. FASILITAS DAN SANITASI
KEGIATAN HIGIENE DAN MI MA SE KR Keterangan

1. Sarana untuk pembersihan / pencucian

bahan pangan, peralatan, perlengkapan
dan bangunan tidak tersedia dan tidak
terawat dengan baik.

Tidak tersedia sarana cuci tangan

2. lengkap dengan sabun dan alat
pengering tangan.

3. Sarana toilet / jamban kotor tidak

terawat dan terbuka ke ruang produksi.
4. Tidak tersedia tempat pembuangan
sampah tertutup.
F. KESEHATAN DAN HIGIENE KARYAWAN MI MA SE KR Keterangan

Karyawan di bagian produksi pangan

1. ada yang tidak merawat kebersihan
badannya dan atau ada yang sakit.

Karyawan di bagian produksi pangan

2. tidak mengenakan pakaian kerja dan
atau mengenakan perhiasan.

3. Karyawan tidak mencuci tangan dengan

bersih sewaktu memulai mengolah
pangan, sesudah menangani bahan
mentah, atau bahan / alat yang kotor,
dan sesudah ke luar dari toilet / jamban.

Karyawan melakukan kegiatan lain

4. (Seperti makan dan minum) yang dapat
mengakibatkan pencemaran produk
pangan?

5. Tidak ada penanggungjawab higiene

karyawan.
G. PEMILIHAN PROGRAM HIGIENE & MI MA SE KR Keterangan
SANITASI

Bahan kimia pencuci tidak ditangani

1. dan digunakan sesuai prosedur,
disimpan di dalam wadah tanpa label.
2. Program higiene dan sanitasi tidak
dilakukan secara berkala.

Hewan peliharaan terlihat berkeliaran

3. di sekitar dan di dalam ruang produksi
pangan.
4. Sampah di lingkungan dan di ruang
produksi tidak segera dibuang.
H. PENYIMPANAN MI MA SE KR Keterangan

Bahan pangan, bahan pengemas

1. disimpan bersama-sama dengan
produk akhir dalam satu ruangan
penyimpanan yang kotor, lembab dan
gelap, dan diletakkan di lantai atau
menempel ke dinding.
2. Peralatan yang bersih disimpan di
tempat yang kotor.
I. PENGENDALIAN PROSES MI MA SE KR Keterangan

IRTP tidak memiliki catatan;

1. menggunakan bahan baku yang sudah
rusak, bahan berbahaya, dan bahan
tambahan pangan yang tidak sesuai
dengan persyaratan penggunaannya.
 IRTP tidak memiliki catatan;
1. menggunakan bahan baku yang sudah
rusak, bahan berbahaya, dan bahan
tambahan pangan yang tidak sesuai
dengan persyaratan penggunaannya.
2. IRTP tidak mempunyai atau tidak
mengikuti bagan alir produksi pangan.

3. IRTP tidak menggunakan bahan

kemasan khusus untuk pangan.

I. PENGENDALIAN PROSES MI MA SE KR Keterangan

4. BTP tidak diberi penandaan dengan
benar.

Alat ukur / timbangan untuk

5. mengukur / menimbang BTP tidak
tersedia atau tidak teliti.
J. PELABELAN PANGAN MI MA SE KR Keterangan

Label pangan tidak mencantumkan

1. nama produk, daftar bahan yang
digunakan, berat bersih / isi bersih,
nama dan alamat IRTP, masa
kedaluwarsa, kode produksi, dan nomor
P-IRT.
2. Label mencantumkan klim kesehatan
atau klaim gizi.
K. PENGAWASANJAWAB OLEH PENANGGUNG MI MA SE KR Keterangan

IRTP tidak mempunyai penanggung

1. jawab yang memiliki Sertifikat
Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP).

IRTP tidak melakukan pengawasan

2. internal secara rutin, termasuk
monitoring dan tindakan koreksi.
L. PENARIKAN PRODUK MI MA SE KR Keterangan

Pemilik IRTP tidak melakukan

1. penarikan produk pangan yang tidak
aman.
M. PENCATATAN DAN DOKUMENTASI MI MA SE KR Keterangan
1.
IRTP tidak memiliki dokumen produksi.

2. Dokumen produksi tidak mutakhir, tidak

akurat, tidak tertelusur, dan tidak
disimpan selama 2 (dua) kali umur
simpan produk pangan yang diproduksi.
N. PELATIHAN KARYAWAN MI MA SE KR Keterangan

1. IRTP tidak memiliki program pelatihan

keamanan pangan untuk karyawan.
 FORMULIR
PEMERIKSAAN SARANA PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA

NO ELEMEN YANG DIPERIKSA

Keterangan
A. LOKASI DAN LINGKUNGAN PRODUKSI

1. Apakah lokasi dan lingkungan IRT

terawat, bersih, dan tidak berdebu?
B. BANGUNAN DAN FASILITAS Keterangan
Apakah ruang produksi luas, mudah
1. dibersihkan, dan digunakan untuk
memproduksi produk selain pangan?

Apakah lantai, dinding, dan langit-langit

2. terawat, bersih, tidak berdebu, dan
tidak berlendir?

3. Apakah ventilasi, pintu, dan jendela

terawat, tidak kotor, dan tidak berdebu?
C. PERALATAN PRODUKSI Keterangan

Apakah permukaan yang kontak

1. langsung dengan pangan tidak berkarat
dan kotor?

Apakah peralatan terpelihara, dalam

2. keadaan bersih, dan menjamin
efektifnya sanitasi?

Apakah alat ukur / timbangan untuk

3. mengukur / menimbang berat bersih /
isi bersih tersedia atau teliti?

D. SUPLAI AIR ATAU SARANA Keterangan

PENYEDIAAN AIR

Apakah air bersih tersedia dalam

1. jumlah yang cukup untuk memenuhi
seluruh kebutuhan produksi?
2. Apakah air berasal dari suplai yang
bersih?
E. FASILITAS DAN SANITASI
KEGIATAN HIGIENE DAN Keterangan

1. Apakah sarana untuk pembersihan /

pencucian bahan pangan, peralatan,
perlengkapan dan bangunan tersedia
dan terawat dengan baik?

Apakah tersedia sarana cuci tangan

2. lengkap dengan sabun dan alat
pengering tangan?

Apakah sarana toilet / jamban kotor

3. terawat dan tertutup ke ruang
produksi?
 4. Apakah tersedia tempat pembuangan
sampah tertutup?

F. KESEHATAN DAN HIGIENE KARYAWAN Keterangan

Apakah karyawan di bagian produksi

1. pangan merawat kebersihan badannya
dan atau tidak ada yang sakit?

Apakah karyawan di bagian produksi

2. pangan mengenakan pakaian kerja dan
atau tidak mengenakan perhiasan?

Apakah karyawan mencuci tangan

3. dengan bersih sewaktu memulai
mengolah pangan, sesudah menangani
bahan mentah, atau bahan / alat yang
kotor, dan sesudah ke luar dari toilet /
jamban?

Apakah karyawan melakukan kegiatan

4. lain (Seperti makan dan minum) yang
dapat mengakibatkan pencemaran
produk pangan?
5. Apakah ada penanggungjawab higiene
karyawan?
G. PEMILIHAN PROGRAM HIGIENE & Keterangan
SANITASI

1. Apakah bahan kimia pencuci ditangani

dan digunakan sesuai prosedur,
disimpan di dalam wadah berlabel?
2. Apakah program higiene dan sanitasi
dilakukan secara berkala?

Apakah ada hewan peliharaan terlihat

3. berkeliaran di sekitar dan di dalam
ruang produksi pangan?
4. Apakah sampah di lingkungan dan di
ruang produksi segera dibuang?
H. PENYIMPANAN Keterangan

Apakah bahan pangan, bahan

1. pengemas disimpan bersama-sama
dengan produk akhir dalam satu
ruangan penyimpanan yang kotor,
lembab dan gelap, dan diletakkan di
lantai atau menempel ke dinding?
2. Apakah peralatan yang bersih
dipisahkan dari tempat yang kotor?
I. PENGENDALIAN PROSES Keterangan
 Apakah IRTP memiliki catatan;
1. menggunakan bahan baku yang sudah
rusak, bahan berbahaya, dan bahan
tambahan pangan yang tidak sesuai
dengan persyaratan penggunaannya?

2. Apakah IRTP mempunyai atau mengikuti

bagan alir produksi pangan?

3. Apakah IRTP menggunakan bahan

kemasan khusus untuk pangan?

I. PENGENDALIAN PROSES Keterangan

4. Apakah BTP diberi penandaan dengan
benar?

Apakah alat ukur / timbangan untuk

5. mengukur / menimbang BTP tersedia
atau teliti?
J. PELABELAN PANGAN Keterangan

Apakah label pangan mencantumkan

1. nama produk, daftar bahan yang
digunakan, berat bersih / isi bersih,
nama dan alamat IRTP, masa
kedaluwarsa, kode produksi, dan nomor
P-IRT?
2. Apakah label mencantumkan klim
kesehatan atau klaim gizi?
K. PENGAWASANJAWAB OLEH PENANGGUNG Keterangan

Apakah IRTP tidak mempunyai

1. penanggung jawab yang memiliki
Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan
(PKP)?

Apakah IRTP melakukan pengawasan

2. internal secara rutin, termasuk
monitoring dan tindakan koreksi?
L. PENARIKAN PRODUK Keterangan

Apakah pemilik IRTP melakukan

1. penarikan produk pangan yang tidak
aman?
M. PENCATATAN DAN DOKUMENTASI Keterangan
1. Apakah IRTP memiliki dokumen
produksi?

Apakah dokumen produksi mutakhir,

2. akurat, tertelusur, dan disimpan selama
2 (dua) kali umur simpan produk
pangan yang diproduksi?

N. PELATIHAN KARYAWAN Keterangan

 Apakah IRTP memiliki program
1. pelatihan keamanan pangan untuk
karyawan?