FORMULIR AUDIT

KONTROL INFEKSI DI RUANG PENYIAPAN MAKANAN

INSTALASI GIZI
RS RAHMAT INSAN MEDIKA

Tanggal :

A. Pengendalian Lingkungan
No Item Indikator Ya Tidak NA Komentar

1 Lingkungan 1. Tersedia ventilasi mekanikal yang cukup

Umum 2. Sistem ventilasi dipelihara dan dibersihkan
3. Permukaan lingkungan meliputi trolly, meja, dan
peralatan yang terbebas dari cipratan, tanah,
substansi tubuh, debu dan tumpahan
4. Kipas angin/ AC bersih dan bebas dari debu
5. Benda – benda (cairan pembersih atau cairan
kimia tersimpan dalam kaleng tertutup atau
wadah non permeabel) tersimpan dibawah bak
cuci
6. Lantai bersih dan kering
7. Pengecekan kontrol hama dilakukan secara
reguler (cek record)

2 Fasilitas 1. Tersedia fasilitas yang memadai untuk

Kebersihan kebersihan tangan
Tangan 2. Bak cuci tangan bebas dari alat –alat yang telah
dipakai dan benda – benda yang tidak sesuai
3. Poster dekontaminasi tangan diletakkan di daerah
yang mudah dilihat oleh para staf
4. Tersedia handrub, botol berfungsi baik dan ada
tanggal saat botol dibuka
5. Cek kemampuan melakukan kebersihan tangan
pada petugas kesehatan

3 Peralatan 1. Peralatan seperrti pisau, talenan, dibedakan

sesuai dengan bahan yang dipotong (sayur, ikan,
daging, buah)
2. Kontainer/perkakas harus bersih dan terbebas
dari kerusakan atau bagian yang terkelupas dan
tidak ada yang berkarat
3. Semua peralatan masak dan makan yang
disimpan dalam kondisi kering
4. Trolly yang digunakan dalam kondisi bersih dan
kering
5. Kompor dan peralatan masak bersih dan tidak
ada sisa tumpahan makanan
6. Temperatur mesin cuci piring diatur pada suhu 50
– 85 °C
7. Jika terdapat kerusakan apapun maka perlu
dilakukan pemberitahuan sesegera-segeranya
kepada petugas kontrol infeksi atau keesokan
harinya (apabila kerusakan terjadi setelah jam
kantor)
 No Item Indikator Ya Tidak Na Komentar

4 Penyimpanan 1. Daging mentah, ikan dan sayuran

Makanan dipisahkan/tidak kontak dengan makanan yang
akan disajikan tanpa pemanasan
2. Ruang penyimpanan barang kering berventilasi
baik, bersih dan rapi
3. Makanan beku disimpan pada refrigerator pada
suhu -12 C , di simpan dalam wadah tertutup dan
diberi label tanggal
4. Makanan tetap dingin dan segar pada suhu 0 – 4
C
5. Makanan dicairkan pada suhu 0 – 4 C
6. Adanya bukti pencatatan suhu harian ruang
penyimpanan makanan
7. Lemari es dan freezer bersih dan bebas dari
bekuan es
8. Isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan tidak
sering dibuka tutup
5 Perpindahan 1. Perpindahan makanan dilakukan dalam kondisi
Makanan yang bersih dan tertutup dengan baik untuk
mencegah kontaminasi
2. Gunakan wadah yang tepat untuk membawa
makanan (contoh: tidak boleh terkelupas, retak
atau kotor)
3. Perpindahan makanan dilakukan dalam kondisi
yang bersih dan tertutup dengan baik untuk
mencegah kontaminasi

B. Penanganan Limbah

No Item Indikator Ya Tidak NA Komentar

1 Pembuangan 1. Tersedia tempat sampah tertutup dan dibersihkan

Sampah Dan secara rutin
Limbah 2. Tersedia tempat sampah yang bisa dibuka tanpa
Makanan mengotori tangan
3. Sisa makanan harus dalam wadah tertutup
sebelum dibuang

C. Praktik Pengendalian Infeksi

No Item Indikator Ya Tidak NA Komentar

1 Karyawan/ 1. Pemeriksaan harian pada karyawan/staf

Staf dilakukan untuk memastikan mereka yang tidak
sehat untuk mencari perhatian medis yang tepat
dan tidak diperbolehkan untuk menangani
makanan
2. Semua pengolah makanan diberikan pelatihan
tentang kebersihan pribadi dan kebersihan dapur
di lapangan kerja secara berkala
3. Tidak memakai perhiasan, arloji dan cat kuku
saat memasak
4. Karyawan/staf melakukan cuci tangan sebelum
mengolah makanan
5. Gunakan sarung tangan ketika mempersiapkan
makanan
 6. Karyawan/staf melakukan cuci tangan setelah
membuka sarung tangan
7. Karyawan/staf harus divaksinasi tifoid setiap 3
tahun seperti yang dipersyaratkan oleh badan
lingkungan nasional
8. Karyawan/staf dengan penyakit seprti hepatitis,
diare, penyakit kulit yang tampak karena infeksi,
dll, tidak harus menangani makanan dan
dilaporkan kepada supervisor untuk pengobatan
9. Menggunakan alat pelindung diri seperti topi,
apron, sepatu boot , masker, sarung tangan sekali
pakai.
10. Apron diganti setiap hari
11. Pengolah makanan harus menutup semua luka
terbuka yang dimiliki di tangan mereka dengan
waterproof deressing
12. Selama mempersiapkan makanan, tangan harus
dijauhakan dari menyentuh rambut, wajah,
hidung dan mulut
13. Karyawan/staf tidak boleh merokok sambil
menangani makanan atau ketika berada di ruang
di mana makanan terpapar
14. Pengunjung di area penanganan makanan harus
mengenakan masker dan penutup kepala serta
memenuhi praktik kebersihan diri

Keterangan :
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not applicable/ tidak dapat diterapkan

IPCN Ka. Inst / Ka. Ru / IPCLN

(.............................................) (......................................................)

Catatan :