F…………………………………..

DAFTAR TILIK PELAKSANAAN PENCEGAHAN

DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI INSTALASI GIZI
TANGGAL: …………………………..............

NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA

1. Pencucian alat secara
manual
2. Pencucian alat secara
AutomaticWasher
3. Sebelum digunakan dalam
Kebersihan kondisi bersih
peralatan 4. Tahan karat dan tidak
1
makanan dan mengandungbahan beracun
minuman 5. Utuh, tidak retak
6. Dicuci dengan disinfektan
atau dikeringkan dengan
sinar matahari /
pemanasbutan dan tidak
dibersihkan dengan kain
1. Kondisi bahan makanan
dan makanan jadi secara
fisik memenuhi syarat
Bahan makanan
2 2. Kondisi bahan makanan
dan makanan jadi
dan makananjadi secara
bakteriologis memenuhi
sayarat
Pengaturan
1. Barang yang disimpan
mudah diambil dan mudah
penyimpanan
2. Ada rotasi penyimpanan
teratur barang lama dan
Cara
barang baru first in first out
penyimpanan
3 Keamanan dan kebersihan gudang
makanan
1. Bebas serangga (kecoa,
(sanitasi gudang)
semut, tikus)
2. Tinggi rak dari permukaan
lantai minimal 30 cm
3. Jarak antara penyimpanan
barang paling atas dengan
langit-langit minimal
Tempat pengolahan (dapur)
1. Air memenuhi syarat air
minum, tidak
terkontaminasi
2. Pembuangan air kotor
Cara pengolahan
4 lancar
makanan
3. Tempat sampah tertutup
4. Rapat serangga dan tikus
Tenaga pengolah
1. Kebersihan perorangan
baik, selalu mencuci tangan
NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA
sebelum menjamah
makanan,
2. memakai tutup kepala,
masker, memakai celemek,
3. berkuku pendek, tidak
memakai perhiasan tangan,
4. menjamah makanan
dengan menggunakan alat
(penjepit, gapu, sarung
tangan plastik)
Proses pengolahan
1. Cara pengolahan makanan
yang bersih

2. Bahan makanan yang akan

diolah harus sesuai jenis
spesifikasi
3. Tempat persiapan, meja
peracikan bebas kecoa,
semut, tikus, kucing
4. Peralatan pengolahan tidak
dicampuradukkan cara
penggunaannya
1. Lantai bersih dari debu dan
sampah
2. Permukaan lingkungan
bersih/ tidak berdebu
3. Tidak ada sarang laba-
laba,kecoa,tikus,lalat
4. Lantai kering/ tidak licin
5 Kebersihan dapur
5. Lantai dapur sebelum dan
sesudah kegiatan
dibersihkan dengan
antiseptik
6. Dilengkapi dengan sungkup
dancerobong asap
7. Pencahayaan > 200 lux
1. Alat pengangkutan
makanan/ kereta makanan
Cara harus bersih dan tertutup
5 pengangkutan 2. Makanan senantiasa dalam
makanan keadaan tertutup
3. Tidak menyajikan makanan
jadi yang sudah menginap
1. Sesuai bahan makanan
2. Sesuai suhunya:
a. Makanan yang mudah
membusuk disimpan pada
Penyimpanan suhu > 56,5 C atau < 4 C
6
dingin b. Makanan yang akan
disajikan > 6 jam
disimpan pada suhu -5P C
s/d -1° C
3. Isi lemari pendingin tidak
NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA
penuh sesak dan tidak
sering buka tutup
4. Ada form pemantauan suhu
5. Diisi secara rutin
1. Kebersihan alat dan tempat
di lokasi penyajian baik
2. Higiene perorangan baik
Cara penyajian
7 3. Teknik pelayanan ramah,
makanan
sopan, menghormati
4. Teknik penyajian baik,
makanan ditutup wrap

KETERANGAN
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indicator
Tidak : Tidak ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indicator
NA : Not applicable/ Tidak dapat diterapkan

Petugas Supervisi

(……………………………………………….)