RUMAH SAKIT UMUM

KARYA HUSADA
Jln. Merdeka No. 12-18 Perdagangan 21184 Kec. Bandar - Kabupaten Simalungun
Telp. + (0622) 697025 Sumatera Utara

FORM CHECKLIST PENGELOLAAN MAKANAN/GIZI RSU KARYA HUSADA

Jam Pengamatan : 09.00 wib s/d 11.00 wib

Tanggal : 01 Agustus 2022

NO TNDAKAN INDIKATOR YA TDAK NA

Kebersihan peralatan
1 makanan dan minuman
1. Pencucian alat secara Manual
a. Bak I (pencuci) berisi air hangat suhu 
65,5 °C + deterjen
b. Bak II bak pembilas (rinse) berisi air 
hangat suhu 76 °C
c. Bak III Pembilasan terahir berisi air

hangat suhu 82°C
2. Pencucian alat menggunakan Automatic 
Washer

2 Pengaturan
Cara penyimpanan
makanan (sanitasi
gudang)
Keamanan dan kebersihan gudang
1. Barang yang di simpan mudah diambil 
dan mudah penyimpanan
2. Ada rotasi penyimpanan teratur 
barang lama dan barang baru first in
first out (FIFO), first expired first out
(FEFO) 
3. Tidak ada barang kadaluarsa
1. Bebas binatang/serangga 
(kucing,kecoa, semut,tikus)
2. Tinggi rak dari permukaan lantai min

30 cm
3. Jarak antara penyimpanan barang

paling atas dengan langit-langit min.
60 cm

4. Jarak antara penyimpanan barang
dengan dinding min. 15 cm 
 Tempat pengolahan (dapur)
1. Air memenuhi syarat air minum, tidak 
Cara pengolahan terkontaminasi
2. Pembuangan air kotor lancar,tertutup 
3 makanan
3. Tempat sampah tertutup dan
dioperasikan dengan pedal 
4. Rapat serangga dan tikus

1.Kebersihan perseorangan baik, 
2.selalu mencuci tangan sebelum
menjamah makanan 
3. Memakai tutup kepala,
4. Memakai masker

5. Memakai celemek
6. Menggunakan alas kaki bagian depan 
tertutup rapat
7. Berkuku pendek, 
8. Tidak memakai perhiasan tangan
9. Menjamah makanan matang 
4 Tenaga pengolah menggunakan alat (penjepit, garpu,
sarung tangan plastic) 
Proses pengolahan
1. Cara pengolahan makanan yang bersih
2. Bahan makanan yang akan diolah

harus sesuai jenis spesifikasi
3. Tempat persiapan, meja peracikan

bebas kecoa, semut, tikus, kucing
4. Peralatan pengolahan tidak

dicampuradukan cara penggunaannya

1. Lantai bersih dari debu dan sampah 
2. Permukaan lingkungan bersih/tidak
Kebersihan Dapur berdebu 
5
3. Lawa – lawa tidak ada
4. Lantai kering / tidak licin 

1. Alat pengangkutan makanan/kereta 
Cara pengangkutan makanan harus bersih (tidak bau)
6 makanan 2. Makanan senantiasa dalam keadaan
tertutup 

1. Sesuai bahan makanan 

2. Sesuai suhunya 
Penyimpanan dingin 3. Isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan
7 tidak sering buka tutup 
4. Ada form pemantauan suhu 
5. Di isi secara rutin 

8 Cara penyajian 1. Kebersihan alat dan tempat dilokasi 

 penyajian baik
2. Hygiene perorangan baik 
makanan 3. Tehnik pelayanan ramah,
sopan ,menghormati 
4. Tehnik penyajian baik, makanan ditutup
wrap 

Pemeriksa

Junita Hutabarat, Amd.Kep

IPCN

Keterangan:
YA : Ada/Tersedia/Dikerjakan Sesuai Indicator
TIDAK : Tidak Ada/Tidak Tersedia/ Tidak Sesuai Indicator
NA : Tidak dapat dinilai
 RUMAH SAKIT UMUM
KARYA HUSADA
Jln. Merdeka No. 12-18 Perdagangan 21184 Kec. Bandar - Kabupaten Simalungun
Telp. + (0622) 697025 Sumatera Utara

FORM CHECKLIST AUDIT FASILITAS DI RUANG MAKANAN/GIZI

Ruangan : GIZI
Tanggal/ Jam Pengamatan : 01 Juli 2022

NO INDIKATOR JENIS BARANG YA TIDA NA

K
1 FASILITAS 1. Pisau Sayur Dan Daging Dibedakan 
WAJIB 2. Handscrub 
3. Wastafel Di Ruang Masak 
4. Alat Penghisap Asap Masakan 
5. Tempat Sampah Kering dan Basah 
6. Kulkas Daging 
7. Kulkas Sayur dan Bahan Kering 
8. Alat Pengukur Suhu Kelembaban Ruangan

9. Sepatu Tertutup
10. Loket Untuk pengambilan Makanan Yang Sudah Siap
Disajikan 
11. Meja penyajian
12. Ruang Masak Yang Tertutup 
13. Ruang Pencucian Alat Makanan Dengan Menggunakan 
Tiga Bak( Ruang Dekontaminasi) 
14. Sendok
15. Tempat Makan Tertutup Dan Tidak Menggunakan Bahan 
Dari Plastic

16. Saluran Air Hangat

17. Ruang Pengeringan Alat Makan
18. Rak Untuk Pengeringan
19. Lemari Tertutup Alat Makan Yang Sudah Siap Dipakai 
20. Ruang Ganti Baju Petugas 
21. Ruang Penyimpanan Bahan Mentah 
22. Ruang Penyimpanan Bahan Makanan Kering 
23. Lemari Penyimpanan Bahan Makanan Kering Yang 
Tertutup 
24. Kamar Mandi/ Toilet 
25. Alat Penyimpaanan Troly Makanan 
26. Alur Pengambilan Makanan 
27. Alur (Pintu Pengantaran Piring Kotor

28. Gudang Bersih


 



Pemeriksa

Junita Hutabarat, Amd.Kep

Keterangan: IPCN
YA : Ada/Tersedia/Dikerjakan Sesuai Indicator
TIDAK : Tidak Ada/Tidak Tersedia/ Tidak Sesuai Indicator
NA : Tidak dapat dinilai