FORM

Monitoring/Audit PPI
Pengelolaan Makanan di Page 1 of 2
Instalasi Gizi RSKB Ropanasuri

Ruang/Uni : ............................................ Tanggal Audit : ...... /...... /.........

t
: ............................................
Auditor

No Tindakan Indikator Ya Tidak NA

1 Kebersihan Peralaan 1.
makanan dan minuman
2.
2 Cara penyimpanan Pengaturan
makanan (sanitasi gudang)
Pencucian alat secara manual
 BAK I (pencuci) berisi air hangat suhu 65,5
o
C + deterjen
 BAK II bak Pembilas (rinse) berisi air
hangat suhu 76oC
 BAK III pembilasan terakhir berisi air
hangat suhu 82oC
Pencucian alat menggunakan automatic
washer
1. Barang yang disimpan mudah diambil dan
mudah penyimpanan
2. Ada rotasi penyimpanan teratur barang
lama dengan barang baru first in first out
(FIFO)
3. Tidak adanya barang kadaluarsa

Keamanan dan kebersihan gudang

3 Cara pengolahan makanan
1. Bebas binatang/ serangga (kucing,
kecoa, semut dan tikus)
2. Tinggi rak dari permukaan lantai
minimal 30 cm
3. Jarak antara penyimpanan barang
paling atas dengan langit-langit
minimal 60 cm
4. Jarak antara penyimpanan barang
dengan dinding minimal 15 cm.
Tempat pengolahan (dapur)
1. Air memenuhi syarat air minum, tidak
terkontaminasi
2. Pembuangan air kotor lancar, tertutup
3. Tempat sampah tertutup dan dioperasikan
dengan pedal
4. Rapat serangga dan tikus
Tenaga pengolah
1. Kebersihan perseorangan baik
2. Selalu mencuci tangan sebelum
menjamaah makanan
3. Memakai penutup kepala
4. Memakai masker
5. Memakai celemek
6. Memakai alas kaki bagian depan tertutup
rapat
7. Berkuku pendek
8. Tidak memakai perhiasan tangan
9. Menjamah makanan matang menggunakan
alat (penjepit, garpu atau sarung tangan
plastik)

Proses pengolahan
1. Cara pengolahan makanan bersih

2. Bahan makanan yang akan diolah harus

sesuai jenis dan spesifikasi
3. Tempat persiapan, meja peracikan bebas
kecoa, semut, tikus dan kucing
 FORM

Monitoring/Audit PPI
Pengelolaan Makanan di Page 2 of 2
Instalasi Gizi RSKB Ropanasuri

4. Peralatn pengolahan tidak dicampur

adukan cara penggunaannya
Kebersihan dapur 1. Lantai bersih dari debu dan sampah
2. Permukaan lingkungan bersih/ tidak
berdebu
3. Lawa lawa tidak ada
4. Lantai kering/tidak licin
Cara pengangkutan 1. Alat pengangkutan makanan harus bersih
makanan 2. Makanan dalam keadaan tertutup
Penyimpanan dingin 1. Sesuai bahan makanan
2. Sesuai suhu
3. Isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan
tidak sering buka tutup
4. Ada formulir pemantauan suhu
Cara penyajian makanan 1. Kebersihan alat dan tempat lokasi
penyajian baik
2. Hygiene perorangan baik
3. Teknik pelayanan ramah
4. Teknik penyajian baik, makanan ditutup
wrap

KETERANGAN :

Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indicator Auditor

Tidak : tidak ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan

sesuai indikator

NA : Not Available/ tidak dapat diterapkan

Kategori Pengelolaan : (………………………)

 < 75 % : Pengelolaan minimal

 76 % - 84 % : Pengelolaan sedang

: Pengelolaan Baik
 > 85 %
Skoring nilai kepatuhan :

Total YA

----------------------------- x 100 %

Total YA dan TIDAK